Lancet：泼尼松附加治疗“利刃已现”

一项瑞士研究显示，在经验性抗生素治疗的基础上，泼尼松附加治疗可缩短社区获得性肺炎住院患者入院至达到临床病情稳定的时间，且不增加并发症发生风险。论文1月18日在线发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志。

此项双盲、多中心、随机、安慰剂对照试验共纳入785例18岁以上的社区获得性肺炎患者，来自瑞士7所24小时开放的三级医院。研究者将患者随机等分为两组：泼尼松治疗组(50mg/d，口服7日)和安慰剂对照组。研究主要终点是患者病情达到临床稳定(生命体征至少平稳24小时)的时间(天数)。

结果为，泼尼松治疗组(n=392)患者达到临床病情稳定的中位时间少于对照组(n=393)(4.4天对3.0天，P<0.0001)。两组的30天肺炎相关并发症发生情况无差异[泼尼松治疗组：11例(3%);对照组：22例(6%)]。须胰岛素治疗的住院期间高血糖在泼尼松治疗组中的发生率较对照组高[76例(19%)对43例(11%)，P=0.001]，其余皮质类固醇相关不良反应罕见，且两组发生情况相似。

■同期述评

皮质类固醇与肺炎：现有临床实践需要改变

社区获得性肺炎主要依赖经验性抗生素治疗，且目前尚无推荐的附加疗法。在Lancet杂志中，布鲁姆(Blum)教授等报道的口服泼尼松50mg/d、连续7日的治疗方法，可使不同严重程度的社区获得性肺炎患者康复及出院的速度加快。与对照组相比，泼尼松治疗组达到病情平稳的时间缩短了1.4天，相应减少1天的住院天数。除发生短暂轻中度高血糖外，泼尼松治疗的耐受性好。此研究设计合理地将选择偏倚及可能产生的混杂降至最低，有力证实了皮质类固醇的有效性。

埃及、意大利、日本、荷兰及西班牙的相关研究结果与此研究一致，这些研究共包含1379例社区获得性肺炎成人患者，皮质类固醇附加治疗可减少住院、静脉输注抗生素以及达到临床病情平稳的时间;对照组未进入重症监护室(ICU)治疗者，短期死亡率为0%~7%，而进入ICU者为15%~30%。

皮质类固醇主要通过缓解肺部及全身的炎症来改善肺炎患者预后，同时不会引起免疫抑制，可快速且持续地降低循环系统中的炎症指标，如C反应蛋白和白介素(IL)-6，使得炎症相关症状如发热、呼吸困难、心动过速及缺氧得到较快缓解。由于抗炎分子如IL-10的浓度不变，皮质类固醇附加治疗不会增加继发感染的风险。从以往的经验来看，使用皮质类固醇后出现的短暂血糖升高不会对患者造成伤害。

皮质类固醇附加治疗可相应节约大量医疗花费;同样的，降低抗生素的使用也对社会有潜在的附加价值。如英国首相卡梅伦所说，这个世界会很快“退步至医学的黑暗时代，除非对日益增长的抗生素耐药威胁采取措施”。

但悬而未决的问题仍然存在，须研究者集中精力解决。首先，皮质类固醇治疗对于门诊的社区获得性肺炎患者的获益尚无明确证据。其次，ICU中的社区获得性肺炎患者接受皮质类固醇治疗后的生存获益仍需大规模的验证性试验确证。最后，仍需继续观察皮质类固醇对于严重感染后遗症的长期治疗获益。