"产妇肺栓塞，胎儿已经死亡……"
2018-09-29 殳儆 医学界c
我赶到急诊室的时候，气管插管已经插好，心肺复苏刚刚停下来。急诊科周主任，呼吸科贾主任、产科梁主任都在。病床边，围了一大圈的“大”医生。综合实力强悍的急诊科，绝大多数的心肺复苏无需动员这么多人，动用这么大的阵仗，因为病人......是一个23岁的孕妇！抢救室外隔着移动门的地方，已经传来家属嚎啕的声音。“小萍啊！小萍 ... ...”“右心增大，三尖瓣中度返流，右心室收缩压30mmHg，左下肢深
我赶到急诊室的时候，气管插管已经插好，心肺复苏刚刚停下来。急诊科周主任，呼吸科贾主任、产科梁主任都在。病床边，围了一大圈的“大”医生。
综合实力强悍的急诊科，绝大多数的心肺复苏无需动员这么多人，动用这么大的阵仗，因为病人......是一个23岁的孕妇！
抢救室外隔着移动门的地方，已经传来家属嚎啕的声音。“小萍啊！小萍 ... ...”
“右心增大，三尖瓣中度返流，右心室收缩压30mmHg，左下肢深静脉血栓形成，没有胎心。”语气清冽，稳定。
超声科医生刚刚完成超声评估，口齿清晰地地把结果报给床边指挥抢救的许医生，医生的简洁，决不会受任何情绪的干扰。
我快速评估病人的情况，看一眼监护仪：病人处于一个比较糟糕的状态，心率145次/分，不时有短阵的室性心动过速，预示着心脏随时可能再停。氧饱和度维持在85%左右，呼吸机用100%氧气浓度的状态才能达到这样的水平。病人白皙的皮肤暗暗有青灰的颜色，表现出极度缺氧。醒目的是她的腹部，7个月的身孕。
“继续！”就在一转眼间，心电监护上的曲线再次出现连续的室颤。我的助手许医生大喊一声继续，胸外心脏按压再次以100次/分的速度精确连贯地继续下去。两个身强体壮的住院医生，汗湿透了刷手服。“肾上腺素1mg，静脉推注。”许医生指挥护士抽药。
“肺栓塞第一考虑，病人怀孕28周，刚测的结果，已经没有胎心。”许医生看着我，简短地把最重要的信息告诉我。“前面已经按了20分钟”，许医生皱着眉头看着病人白皙皎洁的面孔。按压的时间越久，意味着，她能够正常地回到这个世界上来的机会越小。
“我们现在决策是不是马上溶栓。”周主任头上热气蒸腾，眼镜片上都是雾气，显然刚刚自己上阵心肺复苏过一轮。他皱着眉头，以我们长期合作的心知肚明，我知道他们三个人都已经认为需要溶，现在需要我这一票。
“准备溶栓。”急急把我叫来急诊科的原因，是这个溶栓的决策太过艰难。彼此看一眼。长久共同合作的伙伴们，一眼就可以达成共识。
急诊科周主任与我心知肚明地一点头，立刻到抢救室外面去跟家属谈话。--这是一个艰难的病情沟通：
必须溶栓，溶不通，病人会很快死亡。
溶通了，如果出现大出血，病人也会死亡。
溶通了，如果缺氧时间长，病人脑功能不能恢复，可能永远醒不过来。
胎儿已经死亡，溶栓抗凝的过程中，如果胎儿娩出，胎盘的剥离会有大出血。
这也是一个悲伤的病情沟通，血肉相连的母子二人，孩子已经因为缺氧而死亡，母亲正在生死边缘线上。
最坏的结局是母子双亡，——即使迎来奇迹般的痊愈结局，也不可能再挽救孩子。
“肺血流大，可以试试半量”。呼吸科贾主任向我建议。产科主任摸了摸病人的肚子。2分钟一轮换的心肺复苏还在继续。心脏颤颤巍巍地一串串室性波。
“先推一半”。我肯定地对推注溶栓药的护士说。
“换手”许医生指挥着心肺复苏，不时地查看病人的瞳孔反应。高效的院内心肺复苏，要保证病人足够的脑灌注。
继续20分钟的按压。病人头部的伤口、穿刺的导管口有新鲜的血迹渗出来，那是阿替普酶在体内溶解血栓的表现。但是我们看不到肺血管内的血栓如何了。
心电监护上窦性心律恢复。接着氧饱和度瞬间从85%回到100%--啊！应该是血栓溶通了！
停！停！许医生大声指挥胸外按压停下来，拿起电筒看病人的瞳孔反应。心肺复苏了40分钟，脑灌注是不是能够保证，是急救医生最关心的问题。产科梁主任立即检查病人的宫缩情况，阴道有没有出血。
医生的团队，就象一个战队，既分又合，高效能地解决最最麻烦的困局。
心肺复苏后的病人，血压和心率在接下来的1个小时内慢慢平稳。带着呼吸机，给她做了一个肺部的CTA。
即使溶栓药物已经把大块的血栓溶开，在右下叶肺动脉内还是看到血栓堵住了肺动脉。
肺栓塞真的象幽灵一样，在不经意间，把本来要迎来新生喜悦的母亲带到了死神的面前。
我再次去监护室查房，是5天后。
“3天前自然娩出死胎，监测凝血功能下，阴道出血量不多，2天前已经拔掉气管插管，神志清楚。”许医生把5天来惊心动魄又复杂纠结的抢救过程变成简单的两句话，报给我听。
40分钟的心肺复苏，病人没有脑损伤。
抗凝的过程中，有大出血的高风险，病人经产道分娩，没有出现大出血。
死胎娩出后，稳定病人的心肺功能、凝血功能，拔掉呼吸机的支持。
环环相扣的治疗，象一个湍急诡异的漩涡，这些治疗的难度和不确定性，被许医生说得举重若轻、云淡风轻。——我带过的弟子中，最欣赏的就是她的简单有效和云淡风轻，早几年她为复杂的临床问题纠结得寝食难安的时候，也会强撑着态度平静，眼下她已经是真正成熟敏捷的中流砥柱了！
“但是现在，病人醒过来之后，不和任何人交流。”许医生在我耳边轻轻说了一句。“昨天特意让她母亲陪了她一晚上，但是她不说话，也不吃东西。”
仔细凝视已经脱离呼吸机的小萍。略微浮肿的面孔清秀白皙。两眼怔怔地看着天花板，停滞在一个茫然的表情上。两只手抓着床单，定定地躺成一个僵木的姿势。
心肺复苏后的脑缺氧也好、使用镇静剂后的谵妄状态也好，病人通常都不是这样的表现。我和许医生对望一眼。
这个突然失去孩子的年轻女子，无法接受事实。情绪陷入了无望的泥沼中。那是一个快要出生的孩子，曾经在母腹中踢腾，转身，让一个年轻的母亲充满了期待和幸福感。
床边的护士正在整理她的物品准备把小萍转出ICU，转到呼吸科病房去治疗。似乎是为了引起她的注意，护士改换转运监护仪、整理液体通路、记录监护单和转运单、整理床单位，折腾的动静不小。
所有动静都没有让病人改换一下姿势，她就是茫然地躺着，并没有半分悲痛的表情，让人感到恻然。
“孩子”。我用手握住她的右手。俯下身正视她的脸，对她说：“等，一年后、两年后，你会感谢现在自己这么努力的坚持。”
我感觉，她无力的右手轻轻握了我一下，似乎在回应。身体仍然没有动，也没有说话，眼泪从眼角无声地滑落到发迹中去，倏然无痕。
周四的中午，口干舌燥地结束门诊。我捶捶腰，收好听诊器，收拾桌面准备离开。
一个温柔的声音在叫我：“应医生，帮我看看化验单。”一个孕妇在门口候着我。
劫难一年后的小萍又怀孕了。她的身体在那次肺栓塞后，恢复得很好，不久后就可以继续上班了。但是每隔两周，她就会带着新的超声报告和新的凝血功能检查单到我的门诊来。有时候，挂不上我的号，她就会静静地坐在门口等我。
再次怀孕后，我给她调整了抗凝药物，从华法林替换为低分子肝素；她来看门诊的间隔变成了一周一次。每个星期四中午，她就坐在门口等我下班，把新的检查报告给我看。
“很好，多做脚踝的活动。化验结果正常。”她的化验结果稳定，无需药物的调整，需要叮嘱的话也已经说过无数遍。我看着她皎洁的脸。额头上，上次晕厥时磕破的伤口，留下一个不太显眼的疤痕，但我知道她心上的伤痕仍然在。
“听到你说好，我才能放心”。小萍做了这么多次检查，早就自己会看那些几个数值的意义了。但是她仍然每周都来。每周四准时的安静守候带着一种异样的虔诚，有时候，我感觉那种虔诚的求助，不完全是我一个肉身凡胎的医生所能给予，我只能尽我所能去复原一颗2年来未曾痊愈的心。
又一个周四的中午，口干舌燥地结束门诊。我捶捶腰，收好听诊器，收拾桌面准备离开。
一个温柔的声音在叫我：“外婆，我们来看看外婆喽！”
裹在襁褓中的粉嫩的毛头送到我眼前，骤然被称为外婆，简直是心花怒放：“啊！小萍，宝宝来了。”
我接过带着奶花香的毛头，抱在怀里仔细地看。稚嫩的小脸，睡梦里心有不甘似的撅噘嘴。
刚出月的小萍还带着产后的丰腴。最不同的是她那一双细长的丹凤眼。弯弯地向上翘着。是这么长时间以来，我看到的最最温柔的弧度。
温暖的襁褓抱在怀里，温馨无限。距离那劫难中的相逢整整两年半。我知道，那每周四的相见，该结束了。
她心上的那个伤，应该已经痊愈。
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