“连续3天午后发热39度”，医生有种不祥的预感……
2017-10-23 阴绯 医学界消化肝病频道
一线医生有点支吾地说：“老师，这个病人有点奇怪呢？”我抽空瞄了一眼入院证，“27岁年轻男性，腹泻待诊”——这有什么复杂的？差不离就感染、非感染腹泻嘛，化验出来后安排一个肠镜也就ok啦。但是考虑到这医生基本功还是不错的，他困惑的病人，我得去看看。走到病床前，病人一般情况不错嘛，只是一直在干咳。抬手一摸——皮温高！一问下来，每天午后发热39度已经3天了！诊断从腹泻待诊转变成发热待诊了。“发热待诊”
但是考虑到这医生基本功还是不错的，他困惑的病人，我得去看看。走到病床前，病人一般情况不错嘛，只是一直在干咳。抬手一摸——皮温高！一问下来，每天午后发热39度已经3天了！诊断从腹泻待诊转变成发热待诊了。“发热待诊”——这就是一本书的鉴别诊断啊，我有种不祥的预感了。
唉，从头来吧！
病史：发热、腹痛伴粘液脓血便3天。发热多于午后出现，最高体温多为39-40°C，夜间无盗汗，晨起可以自行退热；粘液脓血便每次量少，约10-50ml，有里急后重；腹痛以上腹部为主，无放射，无呕吐及腹胀。期间间断干咳，无痰、无喘息。院外输液一天，输液后出现一过性荨麻疹样皮疹，未特殊处理后自行消退。既往体健，无特殊病史，无吸毒史及野游史，无热带地区居住史。查体：一般情况好，颈软，浅表淋巴结无肿大，咽部略充血，扁桃体不大。口腔内粘膜正常。双肺呼吸音居然是正常的（本来我预期可能会闻及少许干鸣的），上腹部轻微有点张力，压痛程度介于消化性溃疡和刚刚起病的胰腺炎患者之间，左上腹相对而言更明显一些（按理说粘液脓血便应该会有左下腹压痛，但是这个患者确实是左上腹压痛明显，下腹没有）。肝脾未扪及。叩诊无腹水。双下肢未见皮疹，无水肿。
目前唯一直观的感染灶就是肠道了，但是造成如此高热的肠道感染，常见的无非中毒性菌痢，IBD重型，但是哪里会有这么好的一般情况，那就算不是奄奄一息也是萎靡不振的，这患者可以说是平稳极了；外科的穿孔、梗阻、绞榨，也没有这么轻的体征啊！初起的胰腺炎，体征符合，但是哪里有胰腺炎发病还粘液血便呢？初期也不发热啊！午后发热+脓血便——肠结核？粟粒性结核也是常常肺部没有体征的，好像有点挂边……但是肠结核体征常常是右下腹，不是左上腹啊，如果是左上腹的疼痛会不会有胸膜炎了？胸膜炎也可以干咳无痰，但是没有吸气相关的腹痛也没有胸膜摩擦音呢！不吸毒、不野游，HIV肠病也不像，而且说实话HIV肠病常见的还是慢性腹泻，要是HIV肠病高热起来，多半合并播散性结核了，那时就是皮包骨了
窘逼的二线我挠挠头发，心里说了一句超级不科学的话：“莫非要用二元论？”，但是，口里却故作淡定地说了一句非常科学的话：“先检查吧！”
初步检查下来一看：就是一句话，年轻人身体就是棒。除了血常规和大便常规异常外，生化都不错。血常规白细胞升高17.76x109，中性16.4%，淋巴9.1%，嗜酸71.2%，大便常规当然是白细胞、红细胞、隐血都阳性，没有吞噬细胞。腹部彩超没有问题，腹腔也没有腹水；胸腹片也就肺纹理多一点，没有胸膜炎表现。难道他真的就是一个肠道感染引起的高热？
不可能吧。这病人干脆提请全科非正式讨论一下。一个人的思维总是会有局限性的，还是群策群力吧！大家七嘴八舌讨论开了——结合这个夏秋之交的季节，会不会有传染病？比如立克次体感染？——全身包括隐蔽部位没有焦痂，不像，但是可以给点四环素诊断性治疗看看；没有球结膜水肿，肾功能、尿常规正常，也不像出血热；追问下来患者爱在水里抓鱼，会不会有急性血吸虫？我们地区也是属于长江流域，虽然已经宣布消灭血吸虫很多年了，但是钉螺好像还没有灭完；结合嗜酸细胞那么高，不好说没有喔。立刻建议患者前往本地血吸虫防治站进一步检查。本地区没有疟疾，他无外地居住史，也就暂时不考虑了。目前能够确定的第一步方案，先按肠道感染给予抗生素治疗，再做个肺部及上腹部CT，算是再搜寻一下可能潜在的蛛丝马迹吧。
第二天，肺部CT做下来，我们傻了，和胸片差别太大了！从中下肺开始，那是大片的阴影啊！CT提示为间质性肺炎，找放射科主任读片，认为不符合肺结核、肺癌的表现（图1-3.）马上再回到病床前再次确认——没有吸烟史、没有慢性咳嗽史、没有咯血、没有盗汗史。再查体：浅表淋巴结确实不肿大，双肺呼吸音可以算略粗糙也可以算清晰。——这么这么静默的肺部体征，这么这么差的影像学结果，马上补查肿瘤标志物和自身免疫全套吧！
——高热、粘液脓血便、肺部阴影……这是个什么鬼？
抗生素使用后的第三天，热型基本上没有变化，还是午后高热。只不过病人食欲好转了，咳嗽有点减轻，大便次数减少……四环素已经使用了4次，恙虫病可以不考虑了；目前结合患者超高的嗜酸细胞，血吸虫血清学反应阳性（大便孵化结果还没有拿到），开始按血吸虫病给予吡喹酮治疗。吡喹酮治疗后24小时，体温最高峰由39度降低到38度，咳嗽消失。
从治疗反应来说，比较符合血吸虫感染了，但是患者的体温能够完全降至正常吗？肺部改变一定是血吸虫所致吗？毕竟就已知的血吸虫相关知识而言，血吸虫主要还是寄生在门静脉系统，然后还是在肠系膜下静脉和直肠上静脉产卵……书本有提过血吸虫的肺部改变为间质性改变，因为相对少见而且缺乏具体的表述。毕竟大部分研究血吸虫的文献资料还是在90年代，肺部CT没有普及的时候。
根据目前患者的情况，比较可行的确诊手段一个是等大便孵化出尾蚴，还有就是我们消化科先安排肠镜检查看看。结果肠镜做下来，确实有点意思。不仅有我们常见的粘膜表面黄色点状颗粒（聚集成团的血吸虫虫卵）沉着，还有无数个丘疹样隆起（图4），活检了3块。看见这样的表现，我们心里已经基本有数了，回来立刻停了抗生素。
在等待病理结果的过程中，患者体温慢慢的降至正常。吡喹酮治疗第六天，患者突然出现肌肉酸痛，一过性皮疹（可惜当时患者不在医院里边，我们没有看见患者也没有拍照），我们考虑为类赫氏反应，给予了激素，次日不适消失。最后肠镜病理回来：见图片5。同时血吸虫防治站的结果也回来了：大便孵化出较多尾蚴。急性血吸虫病得以确诊。
现在回过头来想：患者最初认为过敏的皮疹应该就是尾蚴性皮疹。后来他还回忆起4月前也是下水摸鱼后，出现过一次皮疹。
但是两次皮疹都是一过性的，故没有引起重视。患者摸鱼的地方平时是一条干的沟渠，平时都没有水的，今年气候异常，持续降雨，这条小河里边突然涨了水，所以应该是新出现的血吸虫疫情。
最后患者在治疗的过程中，联系了两位曾经和他在小河里摸鱼的朋友，居然都在高热。一个因为病情较重，已经转往省级医疗机构……治疗经过不详。还有一个因为肺部感染就住在我院呼吸科，我们后来接手了呼吸科的患者，也给 他完善了肠镜检查，获得了同样的结论。两人的肺部病灶及肠镜表现虽然轻重不同，但是基本上是类似的。(图片6-10)
通过查阅文献，了解到血吸虫的肺部表现应该属于异位损害的一种，异位损害包括皮肤、肺部、大脑、心肌和内分泌系统。目前血吸虫肺部损害的机理研究得远不如血吸虫肝硬化、血吸虫肠病透彻。一种观点认为是童虫移行至肺部，发育为成虫后产卵，形成嗜酸性肉芽肿和假结核结节，病变多位于肺间质。（童虫在体内游走的时候，体表会有宿主抗原，以逃避免疫攻击——披着人皮的虫！真够狡诈的！）
另一种观点认为是接触的血吸虫太多，血吸虫成虫在门静脉大量产卵后，虫卵满溢出门静脉系统，流向肺及脑组织。治疗上除了吡喹酮外还可以和青蒿素制剂连用(伟大的中国青蒿素)。大部分的书籍上说类赫氏反应发生于首次给药后30分钟-4小时，但是我们这位患者却是治疗接近尾声才出现的。部分感染重的急性血吸虫患者在第一个6日疗程结束后，需要再次治疗。
我们这两位患者目前经吡喹酮治疗后体温正常了，但是嗜酸细胞没有下降至正常，血吸虫防治站要求他20天后还需要返回复查大便孵化情况，通过观察大便中虫卵计数，来评判是否需要再次治疗。关于肺部病灶的恢复，文献提示需要2-3月时间，所以我们和患者协商后，他选择3月后再返院复查。
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