经验积累：肺实性结节PET提示代谢增高，但报告需鉴别炎性或恶性。临床如何考虑？

前言：肺实性结节良性或恶性的判断很重要的检查手段是PET-CT，如果代谢增高则恶性可能性大些，如果代谢不高则良性可能性大些。但临床上做了PET-CT检查，结果给个模棱两可的结论，既不敢定炎性，也不敢定恶性的并不少见。我有时想，如果给个这样的结果，那这5000多的钱不是花了个寂寞吗？与不做有啥区别。今天分享的这个病例，我们结合影像的细节特征来分析下PET不能确定的结节性质到底会是良性还是恶性。

简要病史：

患者男性，检查发现肺结节来我专家门诊就诊咨询。因为做了PET-CT也没有能够明确性质。临床没有症状，肿瘤指标等化验无异常。

影像展示与分析：

先来看2024年2月份图像：

病灶实性，表面不平，但收缩力不强，边缘较为平直或略有凹陷。

此层面觉得有一定膨胀性，靠纵隔侧似有小棘突样征或毛刺样征，但不是典型恶性的毛刺那么锐利，反而显得偏模糊。其余的边缘也较光滑。

边缘较为平直，没有膨胀性。病灶边缘的支气管紧贴着的没有受侵犯或压迫的感觉。

较为边缘区也缺乏膨胀感或收缩力，黄色箭头所示的细支气管管腔圆形，没有受病灶的影响，说明病灶没有显著的侵袭性或破坏力，也不够致密。

PET-CT结果：

这个诊断结果没有什么临床意义，根本没有倾向性的意见。

影像初判断：

我当时看了这个影像，总觉得病灶不是典型恶性，至少仍有较大可能是良性的，虽然PET代谢有增高。最主要是实性密度的，却收缩力不强、膨胀感不明显、对附近结构的侵袭与破坏力不够。但实性密度的结节是要当心的，如果在外周部位，局部切了化验也可以，但这个位置如果手术得切肺叶。如果最后是良性，那是不划算的。这时候既往影像的对比就显得非常重要，随访有没有进展！

再看2022年2月的影像：

病灶出现。

实性边缘毛糙，部分区域有毛刺，不太锐利。

边缘相对平直，缺乏膨胀性，黄色箭头示支气管与病灶紧挨却无形态改变，没有破坏或被侵犯。

部分边缘的毛刺显得较长。整体上病灶与2024年的无显著两样。

影像再判断：

随访2年的实性结节，缺乏膨胀性与收缩力，又不具有明显破坏力，大小与形态与无明显改变，亦没有压迫或侵犯邻近支气管或其他结构。这用恶性不容易解释。所以前后对比考虑应该是良性病灶可能性大，至少目前仍不该首先考虑恶性，也不宜积极行肺叶切除以取得病理。

感悟：

我一直强调，是否手术不一定要看术后病理结果，而看风险高低以及手术与否的权衡利弊。比如此例，从风险角度来说：随访2年没有进展的实性结节，肯定说不上危险很大或不开马上就会转移；从影像特征来看：此灶缺乏典型恶性表现，收缩力不明显、膨胀感不明显、破坏力欠缺；从手术的创伤来看：切除化验得切肺叶，由于位置的关系，穿刺也困难。让子弹再飞一会儿，或许应该是更合理的决策。当然没有病理结果，谁也无法拍胸脯保证，我们医生只给出随访与干预的好处与坏处，两者之间如何平衡决定，仍需患者自己把握。