陈鲁原教授-《中国高血压防治指南》前瞻解读，ARB降压地位进一步巩固

2023年3月10-12日，中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会在万众期待中于“山城”重庆隆重召开。会上参与编写新版高血压指南的多位专家委员对2023版《中国高血压防治指南》更新要点进行了展望和研讨，涵盖血压流行病学与心血管风险、血压测量与诊断评估、降压策略与目标、生活方式干预、药物治疗和器械治疗、特殊人群的血压管理等内容。我们特邀广东省人民医院陈鲁原教授对2023版《中国高血压防治指南》降压策略及ARB相关要点进行了前瞻解读！

陈鲁原教授

广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授

中国高血压联盟副主席

中华医学会心血管病学分会第二、三届高血压学组副组长

中国老年医学会高血压分会副主任委员

广东省医师协会高血压专业医师分会名誉主任委员

中国医师协会高血压专业委员会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委

从事心血管内科学及心血管药物治疗学的研究和实践，专业方向为高血压及相关问题、冠心病、心力衰竭领域的药物治疗学、与心血管疾病相关的代谢性紊乱。

问题一：《中国高血压防治指南》是我国高血压临床实践的主要依据，时隔5年，新版高血压防治指南即将发布，新版指南在降压药物治疗时机和治疗目标上有哪些更新？

陈鲁原教授：

启动降压药物治疗的时机取决于患者的血压水平和总体心血管风险。对于血压≥160/100 mmHg 的二级高血压患者，应立即启动降压药物治疗，这相较于2018版指南¹推荐更加积极。对于血压140~159/90~99 mmHg的一级高血压患者，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者可改善生活方式3个月，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。对于血压水平130-139/85-89 mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗。综上所述，新版指南对于高危很高危患者降压治疗时机推荐更加积极。

在降压治疗目标方面，新版指南比上一版指南也更加积极。首先，在治疗条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，强化降压治疗已成为高血压治疗的趋势。新版指南推荐一般高血压患者推荐诊室血压降至基本目标<140/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至理想目标<130/80mmHg，值得注意的是基本目标和理想目标，这两个目标结合起来看，是高血压管理的进步。心血管高危/很高危的高血压患者以及有合并症的高血压患者，在可耐受的条件下推荐诊室血压目标为<130/80 mmHg。此外，与上一版指南不同，新版指南对于65-79岁的老年人目标血压与中青年目标血压一样，推荐65-79岁老年人降压目标<140/90 mmHg，如能耐受可降至<130/80 mmHg。对于80岁及以上高龄老年人的降压目标推荐不变，为<150/90 mmHg。

此外，还需要注意的是高血压分型的新思维。新版指南强调，高血压不但要分期，分级还要分型。其中分级针对降压本身；分期强调综合干预，分型主要是针对高血压的病因进行纠正和治疗，首次提出的分型更加贴近高血压的不同临床表型的病理生理特点。在治疗部分，也特别强调要首选每日服药一次，可以有效控制24小时血压的长效药物。

问题二：降压药物治疗是高血压管理的重要措施，新版指南在降压药物应用方面有哪些更新？

陈鲁原教授：

新版高血压指南在传统五大类降压药物基础上，拟新增ARNI为全新一类常用降压药物，提出六大类常用的降压药物。它包括了钙拮抗剂，上一版指南中钙拮抗剂主要是二氢吡啶钙拮抗剂，新版版在此基础上海提到了非二氢吡啶钙拮抗剂。第二类利尿剂，在利尿剂方面也对噻嗪型和噻嗪样利尿剂做了适当的区分，也用了一些比较新的循证医学的证据。第三类是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。第四类是血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。第五类是β受体阻滞剂。第六类就是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，它是新一类的降压药物。

在新版指南中，ARB类药物的地位得到了进一步的巩固。ARB公认的具有良好的耐受性而使用广泛。新版的指南认为ARB类药物的强适应证包括高血压合并左心室肥厚、慢性冠心病、心肌梗死、心力衰竭、房颤预防、脑血管病、蛋白尿/微量白蛋白尿、肾功能不全、老年、糖尿病和血脂异常患者，可能适用于高血压合并颈动脉内中膜增厚。新版指南对于ACEI和ARB的强适用症的推荐范围和力度是一致的，这种推荐也是基于ARB显著的降压疗效和心肾靶器官保护。IRMA-2研究²和IDNT研究³证实，厄贝沙坦除具有强效降压作用外，还具有独立于降压作用之外的全程肾脏保护作用，厄贝沙坦300 mg/d用于有MAU或大量蛋白尿的CKD患者，能够延缓蛋白尿进展，减少肌酐翻倍、ESRD或任何原因死亡。

补充血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为新的一类常用降压药物。沙库巴曲缬沙坦为首个ARNI类药物。长期以来我们忽略了我们体内天然的降压系统，ARNI在抑制血管紧张素受体的同时可以抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥利尿、利钠和扩血管、抑制交感神经的效应。但作为降压新药，其改善心肾不良结局事件的证据还有待完善，这也是新版指南对其强适应证的推荐目前暂时少于ACEI、ARB的原因。

问题三：单片复方制剂已成为联合降压治疗的新趋势，新版指南对于单片复方制剂是如何推荐的？

陈鲁原教授：

由于我们强调强化降压治疗，以一级高血压为例，他的收缩压为150 mmHg，但目标血压为130 mmHg，要把150 mmHg降到130 mmHg，收缩压降低20mmHg，任何单一降压药物都难以达到。因此联合降压治疗，优势是单片方制剂成为一个新的趋势。单片方制剂依然是高血压降压治疗的热潮。

此外，新版指南对于单片复方制剂的推荐较上一版指南更加明确。上一版指南推荐，对血压≥160 /100mmHg、高于目标血压 20 /10mmHg 的高危患者， 或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。而新版指南明确指出，在可获得的情况下，联合治疗均应优先选择单片复方制剂。

此外，新版指南还增加了三药联合降压治疗的单片复方制剂，这和欧洲相似，两药联合不能有效控制血压，需要三药联合的时候，也可以选择三个药物组成的单片复方制剂，这就把单片复方制剂推荐的力度又向前推进了一步。

另外，目前我国一家医院一个医疗单位只能引进一种规格的单片复方制剂，这不能满足当前的临床实际需求，也限制了单片复方制剂的使用，导致降压达标的速度就会减慢。因此，我们需要共同的呼吁国家治疗政策改善以改变这一现状。

结语

2023版《中国高血压防治指南》以高血压管理的分级、分型、分期为基础构建整体管理策略，在降压药物治疗时机和治疗目标方面均予以更新。在降压药物方面，新版指南进一步巩固了ARB药物的地位，拟新增ARNI为新一类常用降压药物。此外，在可获得的情况下，联合治疗应优先选择单片复方制剂。相信随着后续2023版《中国高血压防治指南》的正式公布，可进一步促进我国高血压防治工作的进步，助力临床早日实现“健康中国2030”目标。

参考文献：

1. 《中国高血压防治指南》修订委员会.心脑血管病防治.2019;19(1):1-44.

2. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345:870-8.

3. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860.