看麻了：巨大PMMA异物肉芽肿的影像学表现

Hey guys，真皮填充剂并发症有各种各样的表现，包括早期和晚期表现。永久性填充剂如聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的并发症更常见。作者提出了一例聚甲基丙烯酸甲酯填充剂延迟并发症的报告。

案例详情

一名47岁女性主诉一个月前出现双侧面颊部肿块。肿块迅速增大，还伴有有相关的间歇性眶周水肿。这些肿块对多次口服抗生素和类固醇治疗无效。该患者曾于2012年在其他地方接受Artefill注射，当时没有局部并发症史。

检查时，双侧面中部体积增加，但没有皮肤变化。触诊发现双侧眶下颊内侧皮下巨大肿块，可移动、轻度触痛、呈结节状。她的脑神经检查正常，包括面中部的感觉。

颌面计算机断层扫描（CT）显示微妙和边界不清的上颌前软组织肿块。随后的磁共振成像（MRI）显示双侧（右侧3.0厘米× 0.8厘米，左侧2.6厘米× 0.8厘米）结节状不规则的前颌骨软组织肿块（图1）。值得注意的是，尽管肿块紧邻椎间孔，但两侧眶下神经均未增强。双侧细针抽吸。在细胞病理学上可见多核巨细胞，与肉芽肿反应一致。

图1：MRI T1冠状位（A）和轴位（B）

治疗包括病灶内注射。将2.5毫升曲安奈德（10毫克/毫升）和0.5毫升5-氟尿嘧啶（50毫克/毫升）的混合物注射到每个肉芽肿中。最终将4.5毫升的总体积注射到每个肉芽肿中。这是在局部麻醉下用无菌技术进行的。

单次注射一周后有显著改善，仅一个多月时有非常轻微的残留肉芽肿。作者现在已经对患者进行了1年多的随访，没有发现肉芽肿反应加重。图2是治疗后的核磁共振成像。图3显示了与射线照相成像时间相关的治疗前和治疗后照片。

图2：治疗后非增强MRI T1冠状位（A）和轴位（B）

图3：治疗前（A、C）和治疗后（B、D）照片

讨论

作者描述了Artefill注射用于颧骨增高，在潜伏期7年后导致双侧巨大异物肉芽肿。在口服抗生素和类固醇等一线治疗失败后，患者的症状通过单次病灶内注射曲安奈德和5-氟尿嘧啶得到改善。治疗前后的核磁共振成像提供了显著治疗反应的客观证据。

Artefill是一种永久性填充剂，由悬浮在3.5%牛胶原蛋白溶液中的PMMA 32–40m微球组成。永久性填充产品增加了从结节到血管堵塞等并发症的风险。异物肉芽肿是一种由巨噬细胞和异物巨细胞组成的非过敏性炎症反应，已有使用真皮填充剂的报道。异物肉芽肿罕见但意义重大，据报道在填充剂注射后数月至六年内发生。在本例中，PMMA是肉芽肿反应发展的催化剂。作为一种不可降解的复合凝胶，Artefill的反应性质旨在刺激组织纤维化。当这种情况以不受控制的方式发生时，就会出现问题，导致异物肉芽肿，而不是美观的体积增大。

关于PMMA相关肉芽肿的治疗尚无明确共识；然而，文献中建议将口服类固醇、别嘌醇、富马酸和口服四环素作为早期措施。按照Wiest的建议，病变内治疗的选择包括使用曲安奈德和5-氟尿嘧啶来减轻免疫反应。类固醇协同抑制成纤维细胞活性和巨细胞形成，而5-氟尿嘧啶抑制RNA合成，从而进一步抑制成纤维细胞增殖和相关的胶原生成。

重要的是，异物肉芽肿应与注射后数周至数月发生的延迟性结节的亚急性表现相鉴别。生物膜可能在结节形成中发挥作用，因此建议长期口服抗生素治疗。与异物肉芽肿相比，使用多个疗程的口服抗生素可能更适用于迟发性结节。

不建议手术切除，因为可能会留下疤痕、畸形和不完全切除导致残留的多灶性炎症。如图1所示，这些肉芽肿有明显的多向进展，对完全手术切除构成威胁。

参考文献

1. Sivam S, Mackay C, Humphrey C, Kriet JD. Giant PMMA Foreign Body Granulomas with Imaging. J Cutan Aesthet Surg. 2023 Jul-Sep;16(3):256-258. doi: 10.4103/JCAS.JCAS_194_20. PMID: 38189071; PMCID: PMC10768963.