早孕手术流产前的宫颈准备

手术流产前的宫颈准备（促进宫颈成熟、使宫颈扩张）旨在使流产手术更为安全和容易。宫颈准备可选用渗透性扩张剂类（osmotic dilators）或药物制剂。至今，能用于宫颈准备的方法很多，专业机构推荐的、用于宫颈准备的方法可因孕妇的年龄、孕次和孕龄的差异而有所不同。那么，早孕手术流产前是否确实需要进行宫颈准备？如果需要，哪种宫颈准备制剂更为可取？

Kapp等检索了Cochrane、Popline、Embase、Medline和Lilacs等的资料库，收集所有早孕手术流产前应用药物或机械方法（除外一氧化氮供体，nitric oxide donors）进行宫颈准备的随机对照试验。此外，他们还手工检索了关键性的参考文献，并与相关文献的作者联系，以获得未发表的或未被资料库收集的临床研究。

对于所收集的临床试验，进行了是否符合系统综述分析要求的方法学的质量的评估。系统分析的评估指标，包括了宫颈扩张程度、手术所用时间和困难程度、副反应、受术者的满意度或不良事件等。

共有51项临床试验、对24种不同的宫颈准备的方法进行了比较。二分式结果（dichotomous outcomes）用比值比（OR）报告，连续数据（continuous data）用加权平均差异(weighted mean differences)报告。

分析的结果显示：

①与安慰剂比较，米索前列醇（400 μg-600 μg阴道或舌下给药）、前列甲酯（gemeprost）、米非司酮（200mg或600mg）、前列腺素E和F2α（2.5mg宫颈内给药）对宫颈准备的效果明显。

②与前列甲酯比较，米索前列醇对宫颈的准备更为有效、胃肠道副反应也更为少见。

③米索前列醇术前2小时阴道给药的效果，不如术前3小时给药。

④与口服比较，米索前列醇阴道给药宫颈扩张的效果显著提高、副反应的发生率也显著下降。然而，米索前列醇术前2-3小时舌下给药宫颈准备的效果又要优于阴道给药。

⑤米索前列醇(600μg口服或800μg阴道给药)宫颈准备的效果要次于米非司酮(术前24小时给药)。

⑥与术前1天放置昆布棒（laminaria tents）比较，米索前列醇200μg或400μg阴道给药在需要进一步机械扩张宫颈和手术所用时间这2个方面没有显著差异。

⑦同样，虽然前列甲酯对宫颈的作用要优于昆布棒（Lamicel和Dilapan），但是在促进宫颈成熟的效果上两者没有显著差异。

⑧较早使用的前列腺素类药物（前列磺酮、前列腺素E2和F2α），胃肠道副反应发生率较高，术前妊娠产物自动排出的发生率也较高。

基于上述分析的结果，Kapp等认为：

①现代的促进宫颈成熟的方法总体上是安全的，但效果和副反应在不同的方法中有所差异。

②米非司酮200mg、渗透性扩张剂类和米索前列醇400μg阴道或舌下给药是早孕人流术前最有效的宫颈准备方法。

③早孕人流手术中宫颈撕裂、子宫穿孔等不良事件的报道并不常见；也未见已发表了的有关宫颈准备对这些罕见不良事件影响的研究论文。然而，术前宫颈准备可以缩短人流手术的时间；并且，由于随孕龄增加、术中需要机械扩张宫颈的可能和手术难度也会随之上升，术前宫颈准备在孕龄较大的人流术中更有意义。

④现有的资料并没有明确提示，孕龄达到多少周时术前采用宫颈准备的益处要高于诸如宫颈扩张过程的疼痛或等待宫颈扩张的时间等这些可能发生的副反应和不利因素。

WHO专家评论

该系统综述采用宫颈扩张程度、手术所用时间、副反应、满意度和安全性等指标，对早孕手术流产前不同的宫颈准备方法进行评估。一氧化氮供体在其他综述中分析，不在此次评估之列。

1、该综述的主要发现

①现代促宫颈成熟方法的效果和副反应因方法不同而有所差异，但总体上是安全的。

②术前进行宫颈准备可使人流手术的时间缩短。

③米非司酮200mg、昆布棒和米索前列醇400μg阴道或舌下给药，是早孕人流术前最为有效的宫颈准备方法。

④现有的临床试验并未显示某一孕龄(周)时进行宫颈准备的益处要高于副反应。

2、该综述的证据

综述包括了51项临床试验，对24种不同的宫颈准备的方法进行了比较。

①安慰剂的比较。

②米索前列醇的比较(米索前列醇应用的剂量、给药时间和途径，分别与前列甲酯、米非司酮、昆布棒以及前列腺素F2α的比较)。

③前列甲酯的比较(分别与渗透性扩张剂类Lamicel、Dilapan以及前列腺素F2α的比较)。

④昆布棒的比较(分别与前列腺素F2α、前列磺酮以及前列腺素E2的比较)。

⑤前列磺酮的比较(剂量、给药方法)。

⑥前列腺素E2的比较(与前列腺素F2α的比较)。

⑦渗透扩张剂类Lamicel的比较(与不含MGSO4的宫颈棒比较)。

3、质量评估

未应用GRADE方法(grade of recommendation, assessment,development and evaluation)对所有纳入的文献进行分析，总体上证据质量的高低是混杂的。17项临床试验的随机方法采用了密闭分组的措施；其余的临床试验，随机方法中未采用特殊措施。

4、临床意义

①综述提示：促进宫颈成熟最有效的3类方法是米索前列醇、渗透性扩张剂和米非司酮。

②米索前列醇、前列腺素类促进宫颈成熟，从给药到手术之间需留出足够的间隔时间，以获得最大的宫颈扩张效果。

③昆布棒、渗透性扩张剂类促进宫颈成熟的胃肠道副反应发生率低，而插入疼痛的发生率高，并对当天就想进行人流手术妇女的应用受到限制。

④米非司酮应用受到限制的主要原因是从给药到手术的间隔时间为24小时，且有些国家米非司酮的价格较高。

5、今后的研究方向

今后的研究需了解如何在不同孕龄阶段采用不同的宫颈准备的方法，以降低副反应的发生；对于一些特殊人群(如青春期少女、未产妇等)，人流术前是否需要宫颈准备；早孕晚期米非司酮宫颈准备的应用；并要探索新的、能受妇女欢迎的宫颈准备方法。

文献来源：

1、Kapp N, Lohr PA, Ngo TD, Hayes JL. Cervical preparation for?rst trimester surgical abortion.Cochrane Database of Systematic Review 2010, Issue 2.Art. No.:CD007207. DOI:10.1002/14651858.CD007207.pub2.

2、WHO Reproductive Health Library: Cervical preparation for first trimester surgical abortion: RHL summary (last revised 4 March 2016). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.

WHO | Cervical preparation for first trimester surgical abortion

补记：（以下是中华全科医师杂志刘伟竹老师提供的关于GRADE的资料）

GRADE(grade of recommendation, assessment, development and evaluation)系统，即推荐分级的评估、制定与评价。2004年正式推出，是当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，现已被WHO和Cochrane协作网等58个国际组织、协会采纳。GRADE也适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。WHO已经采用GRADE制定甲型流感H1N1指南。

我们为什么要用GRADE分级呢?它到底有什么优势呢?

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