李勇教授专访-从指南到循证，探讨高血压合并冠心病患者血压如何科学管理

心血管疾病死亡已成为我国首位死因，高血压和冠心病既具相同的危险因素，两种疾病又常常并存。两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性，共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。近日，我们特邀复旦大学附属华山医院李勇教授对高血压合并冠心病患者的血压管理策略进行了全面解读！

李勇教授

复旦大学医学院内科学教授复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师复旦大学博士研究生导师中国国家心血管病专家委员会委员中国高血压联盟副主席中华医学会心血管病分会高血压学组委员中国医师协会高血压专业委员会常务委员中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长Fellow , European Society of Cardiology ( FESC )

问题1：基于相关指南和循证证据，高血压合并冠心病患者降压药物该如何选择？

李勇教授：

高血压是心脑血管疾病首要危险因素，1961年Framingham心血管研究显示¹，高血压是心肌梗死的最重要危险因素之一，除高血压外，胆固醇水平增高，糖尿病、吸烟、超重肥胖和运动缺乏也都会导致心肌梗死风险增加。1967年，第一个退伍军人研究结果显示，对于重度高血压患者，积极降压治疗可显著降低心脑血管事件及全因死亡风险。随后的第二个退伍军人研究、MRC、HOT、SHEP、Syst-Euro研究，以及在中国高血压患者中完成的STONE、Syst-China等研究均显示，对轻度高血压患者，启动降压治疗也可显著降低心肌梗死、脑卒中的风险。因此，从70年代开始，降压治疗就作为预防和治疗冠心病，心肌梗死的重要手段。

在降压药物选择方面，既往只有β受体阻滞剂、利尿剂，1970年代钙拮抗剂问世，80年代血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）进入临床，90年代中期血管紧张素受体拮抗剂（ARB）上市。研究显示，在不合并冠心病的高血压患者中，ACEI/ARB与β受体阻滞剂、利尿剂降压效果相似，但对已有动脉粥样硬化或心肌缺血，或发生过心肌梗死的患者，使用ACEI/ARB较β受体阻滞剂、利尿剂显著降低心肌梗死或者心力衰竭再发风险。因此，从90年代后期开始，所有确诊冠心病或已经有外周动脉粥样硬化证据的患者，如合并高血压，就必须使用以ACEI/ARB为基础的降压治疗方案。最新的欧洲高血压指南和即将发表的《中国高血压防治指南（2023版）》均推荐高血压合并冠心病患者优先进行以ACEI/ARB为基础的降压药物治疗，并且对此类患者要求更加严格的血压管理。研究显示，对冠心病合并高血压的患者，将血压降到130/80mmHg以下，能显著降低再发心肌梗死需要住院的介入治疗和心衰风险。

因此，对于高血压合并冠心病的患者，一方面，必须坚持以ACEI/ARB为基础的降压药物选择，另一方面，必须更加强化血压管理，将血压降低到130/80mmHg以下的目标值，主张起始就联合治疗，可以考虑ACEI/ARB联合钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂，以期带来最大程度的抗动脉粥样硬化，抗心肌缺血，改善心血管预后的治疗目标。

问题2：高血压合并冠心病患者又常并发多种临床疾病，多病共存患者预后更差。临床最常见的伴发疾病有哪些？对于此类患者降压药物如何选择？

李勇教授：

高血压是心脑血管疾病首要危险因素，高血压会加重动脉粥样硬化的发生发展，加速患者冠状动脉，肾动脉、脑动脉，以及周围动脉粥样硬化的进程，诱发多脏器功能障碍。因此，对于冠心病患者，如果同时合并高血压，就会引起心肌缺血，脑缺血或肾缺血。影响脑动脉导致脑功能障碍，如记忆力减退，脑梗死、一过性脑缺血的风险增加。影响到肾动脉就可能发生肾小球滤过率的下降，肾功能恶化，导致慢性肾病、肾衰竭的风险显著增加。而肾衰竭、脑血管病变合并心肌缺血，又会进一步加重心肌缺血发展，导致心衰，造成恶性循环，所以应更加关注高血压合并冠心病患者的靶器官损伤情况。

60%的糖尿病患者合并高血压²，而高血压患者中接近30%-40%患有糖尿病³，但由于糖尿病的隐匿性，很多高血压患者对自己已经罹患糖尿病并不知情，通常患者发病时已有十年甚至二十年的病史，因此对高血压合并血脂异常的患者应进行血糖的筛查。糖尿病患者虽无脑血管，心肌梗死病史，但脑血管、心脏血管和肾脏功能可能已经衰退，故患者发生总死亡，以及心、脑、肾功能衰竭的危险要远远大于不合并糖尿病患者。因此，对于糖尿病合并高血压患者，更早地启动降压治疗同时管理血糖和血脂，能显著降低患者心肌梗死、脑卒中风险。此外，有一半以上的冠心病患者都存在糖代谢紊乱，对此类患者也要积极筛查血糖状态，积极筛查能更全面的对患者的心血管疾病风险进行评估，采取更加完整、周到、长期有效的干预措施。

在血压管理方面，糖尿病患者的血压应降到130/80mmHg以下，对于冠心病合并糖尿病的患者，将血压降到130/80mmHg以下的同时，还要进行严格的低密度脂蛋白胆固醇治疗，起始应使用他汀联合依折麦布，将低密度脂蛋白胆固醇降低50%以上，同时还要将低密度脂蛋白胆固醇水平降到1.8mmol/L以下。如果是糖尿病合并冠心病，又有高血压，低密度脂蛋白胆固醇的水平要降到1.4mmol/L，甚至要降到1.2mmol/L以下，避免患者再次发生心肌梗死及脑卒中。

在降压药物选择方面，对冠心病合并高血压，糖尿病合并高血压及三者并存的患者，同样选择以RAS抑制剂为基础的降压药物，优先选择ARB，因为ARB有着其他降压药物所达不到的巨大的肾脏保护作用。强化足量的使用ARB，一举多得，保护心血管，肾脏血管及肾功能，预防心衰的发生，同时还能通过ARB强化的降压作用，带来更加长远的心、脑、肾的保护。此外，应强化血脂管理，如果合并糖尿病，还要加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，以期达到三高共管；在追求足量RAS抑制剂治疗的基础上积极进行血脂、血糖综合管理，以达到保护心、脑、肾的作用，最终减少心肌梗死、脑卒中、全因死亡，延长患者的寿命。

问题3：请您介绍下，与其他血管紧张素受体拮抗剂相比，厄贝沙坦在冠心病合并高血压患者中的优势？

李勇教授：

大量循证医学研究表明，厄贝沙坦降压作用优越，副作用少，患者耐受性好。有研究显示，单药治疗150-300mg能使血压下降12-15 mmHg。起始使用厄贝沙坦联合利尿剂或钙通道阻滞剂，能带来更加长期，平稳，强效的血压管理。在指南和临床实践中都已常规使用厄贝沙坦联合利尿剂，或是联合钙通道阻滞剂作为起始的降压治疗策略。对冠心病合并高血压的患者，厄贝沙坦为基础联合钙拮抗具有非常大的优势。厄贝沙坦能保护内皮细胞，抑制RAS活性，使得心脏的后负荷显著减轻。钙通道阻滞剂能够改善外周小动脉的张力，使得冠状动脉有效灌注增加，其和厄贝沙坦联合对肾小球出入动脉的调控作用更加均衡，从而提升肾脏功能的保护作用。大量研究提示，厄贝沙坦联合利尿剂或钙通道阻滞剂能够使更多高血压患者，尤其是对合并冠心病，糖尿病，肾功能不全的患者带来长期预后的改善。

对高血压合并糖尿病、肾功能不全或冠心病的患者，应该更多地考虑像厄贝沙坦有循证医学证据且能够带来长期预后改善的ARB。在已完成的一系列的研究中，对高血压合并蛋白尿或肾功能不全的患者，使用厄贝沙坦300mg、450mg、600mg、900mg都具显著的肾脏获益，而且其对肾脏的保护作用随着剂量的递增显著增加。因此，在患者能够耐受的前提下，足量的使用厄贝沙坦能为高血压合并冠心病或慢性肾病的患者带来显著的临床结局改善，使患者的心功能和肾功能获益。对于糖尿病、冠心病及高血压三者并存，联合使用厄贝沙坦为基础的降压药物，在平稳有效地控制血压的同时，还能更好的保护患者的心、脑、肾等靶器官功能，为患者带来更多获益。

结语

高血压是冠心病的主要危险因素，同时冠心病患者也常合并高血压，我国门诊就诊的高血压患者中约30%合并有冠心病。高血压合并冠心病患者的降压目的是降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险。厄贝沙坦强效降压，耐受性好，患者治疗依从性良好，在靶器官保护和心血管终点事件的预防方面积累了大量的循证医学证据，适用于伴多种合并症的高血压患者，获得国内外指南的一致推荐。

参考文献：

1. KANNEL WB, Ann Intern Med. 1961 Jul;55:33-50.

2. Whelton PK, J Am Coll Ca.rdiol. 2018 May 15;71(19):2275-227.

3. 胡大一,等.中华高血压杂志,2010,18(06):600.