【病例介绍】:
男,52岁。主 诉:腰痛伴口渴、多饮2月,加重伴发热12天
现病史:2月余前不慎摔倒,无明显头晕头痛,无明显双下肢头痛及腰背疼痛。2月前逐渐出现右侧腰背部闷痛,伴口渴、多饮、易饥症状,无明显腹胀腹泻,无尿急尿痛,无发热,无四肢关节疼痛,自行服用止痛药对症治疗,症状可缓解,但仍反复。遂至当地诊所,考虑腰椎间盘突出,间断给予针灸理疗,效果欠佳。12天前出现发热,无明显咳嗽咳痰,无胸闷气短,疼痛蔓延至双侧腰背部,呈钝痛,体温最高39.5℃,伴畏寒,至西平县中医院住院治疗,查血糖空腹15.41mmol/L,血象高,给予二甲双胍降糖、头孢及左氧氟沙星静脉抗感染治疗,效果欠佳,疼痛逐渐加重,体温高峰无明显下移,查上腹部CT提示:双侧腰大肌病变,右侧较重,考虑腰大肌脓肿?肿瘤?L2椎体右前方病变,建议进一步检查,今为求进一步诊疗来我院,门诊以“2型糖尿病并右肾下极旁肿物”收住入科,发病来,神志清,精神差,饮食睡眠差,大便干结,小便频,尿不尽感,体重下降5Kg。
血常规(2015年4月7日): WBC 15.24×109/L,N 92.5%,L3.9%,RBC 3.9×1012/L,HBG 117g/L,PLT 320×109/L
今行胸部平扫+腹部平扫加增强+腰椎CT+腰椎MR扫描。
行结明三项、T-SPOT.TB检查提示结核杆菌外膜抗原抗体 阳性
【诊断结果】:
腰椎结核伴腰大肌脓肿。
脊柱结核是骨关节结核中最常见的,以腰椎最多,胸腰段次之。儿童好发于胸椎,成人好发于腰椎。
依骨质最先破坏的部位,分为椎体结核和附件结核,椎体结核又分为中心型、边缘型和韧带下型。临床上发病隐袭,病程缓慢,症状较轻,全身症状可有低热,食欲差和乏力。
腰椎结核和其它部位结核一样大多是由肺结核引起,结核菌随血液流传到骨组织,大多数结核菌被消灭,腰椎结核的病因只有少数结核菌逃避抗结核药物,隐藏在身体内,当身体免疫力下降时定植感染,造成骨质破坏发展成为骨结核。
X线表现:骨质破坏,椎间隙变窄,后凸畸形,冷性脓肿和死骨。
骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘,很快侵犯至椎间盘,表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄,并累及邻近两个椎体。
冷性脓肿为病椎周围软组织中的干酪性脓肿。颈椎结核-咽后壁脓肿:表现为咽后壁软组织影智能卡,呈弧形前凸。胸椎结核-椎旁脓肿:表现为胸椎两旁梭形软组织肿胀影;腰椎结核-腰大肌轮廓不清或呈弧形突出。脓肿可向下流注入髂窝。冷性脓肿时间较久的可有不规则钙化。
CT检查可以清晰地显示病灶部位,有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿,在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。
MRI具有早期诊断的价值,在炎性浸润阶段即可显示异常信号,但主要用于观察脊髓有无受压和变性。脓肿和肉芽肿T1WI呈低信号,T2WI多为混杂高信号,增强检查可不均匀、均匀或环形强化,脓肿壁薄且均匀的强化是其特点。
【鉴别诊断】:
1.化脓性脊椎炎:多单节或双节发病,破坏进展快,骨质增生硬化明显,
骨赘或骨桥形成。
2.脊椎转移瘤:在脊椎结核和脊椎转移瘤,椎弓根破坏常示明显的征象,且均多为椎体广泛破坏后累及,但转移留很少累及椎间盘和前纵韧带下蔓延,且不会形成椎旁脓肿。
3.椎体压缩骨折:常有明确外伤史,多累及一个椎体,呈楔状变形,无侵蚀性骨质破坏及椎间隙狭窄。
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