刘梅林：单纯收缩期高血压如何选择药物？
2015-07-02 北京大学第一医院 刘梅林 中华高血压杂志
单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压最为常见的类型。老年人血管弹性纤维减少、胶原纤维增生，使血管壁弹性降低、大动脉的僵硬度增加、主动脉顺应性下降；当心脏收缩时，大动脉缓冲能力降低，导致收缩压增高；而心脏舒张时，由于大动脉弹性减退、回缩力降低，输送的血量减少，导致舒张压降低。因此，老年人动脉硬化导致收缩压升高、舒张压降低和脉压加大，多表现为收缩压升高为主的ISH。一、降压目标《中国高血压防治指南2
单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压最为常见的类型。老年人血管弹性纤维减少、胶原纤维增生，使血管壁弹性降低、大动脉的僵硬度增加、主动脉顺应性下降；当心脏收缩时，大动脉缓冲能力降低，导致收缩压增高；而心脏舒张时，由于大动脉弹性减退、回缩力降低，输送的血量减少，导致舒张压降低。因此，老年人动脉硬化导致收缩压升高、舒张压降低和脉压加大，多表现为收缩压升高为主的ISH。
一、降压目标
《中国高血压防治指南2010》推荐≥65岁老年人的降压目标值为140/90mmHg，≥80岁的高龄老年人降压目标值为150/90mmHg。高血压伴冠心病的患者，降压速度不宜过快，舒张压尽量≥60 mmHg，以免诱发冠状动脉缺血。
2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南强调收缩压达标，推荐＜80岁的老年患者若收缩压≥160mmHg，降压目标为140～150mmHg，如能耐受可降至＜140 mmHg，对于一般状况差的患者应根据个体耐受性确定降压目标；≥80岁的高龄老年患者若收缩压≥160 mmHg，生理及精神状况良好时血压应降至140～150mmHg。
2014年美国JNC8高血压指南，推荐≥60岁的高血压患者，收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压＜150/90 mmHg。
二、药物选择
通常，降压药物更多降低收缩压，降低舒张压的幅度小，因此脉压降低。常用的5类降压药物利尿药、长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β受体阻滞剂均可用于ISH的治疗。
对ISH患者的治疗强调收缩压达标，若因舒张压不高或降低影响收缩压达标，则不利于降低ISH带来的危害。在强调降压达标的同时，应重视血压过低的危害，收缩压不应过低，避免血压降得过快、波动过大。
建议根据患者的个体特征及危险分层决定降压目标，鼓励选用长效、平稳的降压药物，并根据所合并的疾病选择合理的降压药物，在患者能耐受的前提下，逐步、平稳降压达标。
β受体阻滞剂无禁忌证时，可优先用于合并冠心病、心力衰竭、部分快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病的老年高血压患者。ACEI/ARB可为老年高血压合并慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭时的优选药物，但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。
老年高血压合并靶器官损害的治疗，不能单独以血压水平决定治疗策略，重在综合评估，根据不同合并症合理选择降压药物。例如对于高血压合并冠心病的ISH患者，优先选用ACEI及β受体阻滞剂。伴有慢性收缩性心力衰竭的高血压患者，ACEI、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）及β受体阻滞剂等可改善患者的长期预后。高血压合并肾脏损害时，ACEI、ARB降低尿白蛋白排泄率优于钙拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂，应作为控制血压的首选药物。
联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，有利于靶器官的保护，同时提高患者的用药依从性和成本-效益比。当使用单药常规剂量收缩压不能达标时，应采用多种药物联合治疗。长效钙拮抗剂、小剂量利尿剂联合降压效果好，为老年人常用的降压药物。容量负荷过重或血压控制不理想者常需联合使用利尿剂。
可根据个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。ACEI导致咳嗽不能耐受的患者应使用ARB替代治疗，如缬沙坦或坎地沙坦。ACEI/ARB慎用于高血钾症、严重双侧肾动脉狭窄、严重肾功能损害［如肌酐＞265.2μmol/L或肾小球滤过率＜30ml/（min•1.73m2）］的患者。
三、注意事项
测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。
对易发生体位性低血压的患者，应根据患者的立位血压和有无脑血管低灌注症状逐步调整血压。
注意避免血压波动、过快过低降压导致低灌注而诱发心脑血管事件。
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#单纯收缩期高血压#
36
不错！
118
看看
105
那就是A和B是首选咯？
127
学习了，但好似没说
117
单纯的舒张压升高应该用哪一类降压药。
102