注意！遇到这八类高血压患者，千万要小心肾血管问题

肾血管性高血压是由肾动脉狭窄造成的肾脏血流减少导致的血压升高。肾动脉狭窄定义为单侧或双侧肾动脉及其分支狭窄，动脉直径减少>50%；或狭窄两端峰值压差＞20 mmHg 或平均压差＞10 mmHg。

RAS分类

01 动脉粥样硬化型

多见于年龄大（超过55岁）、合并ASCVD危险因素多的患者，男性多于女性。肾动脉粥样硬化常伴全身动脉粥样硬化病变。其基本病变为动脉内膜下脂质沉积、纤维粥样斑块形成、钙化，斑块破裂可引起溃疡、出血和血栓形成。病变常位于肾动脉开口处及近1/3段，较少累及末端动脉及分支。动脉粥样硬化性RAS进展快，可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，并可出现肾功能进行性下降。

年龄＞55岁、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、腹型肥胖、OSA、合并主动脉疾病、外周血管病等是重点筛查人群。

02 肾纤维肌性发育不良型

纤维肌性发育不良（FMD）是一组特发性、节段性、非炎症性、非动脉粥样硬化性动脉纤维肌性发育异常，多发于儿童及青年阶段。所有肌性动脉均可受累，主要为中小动脉，占RAS的10%。多见于年轻女性，肾动脉病变主要发生在肾动脉主干的中远段，可累及分支，单侧时右侧较多见。

典型中层纤维肌性发育不良型动脉壁形成一串环状狭窄，狭窄环之间动脉呈瘤样扩张出现多处狭窄，致使肾动脉呈“串珠状”改变。纤维肌性发育不良最常侵犯血管壁中层，但也可侵犯内膜层、外膜层或多层同时受累，并可伴其他部位动脉受累（如颅外颈动脉、腹腔动脉、外周动脉甚至冠状动脉）。肾动脉造影分型主要分为串珠样狭窄、局限性狭窄和长管型狭窄三种。

03 大动脉炎累及肾动脉

多见于年轻女性（40以下多见）、合并心血管病危险因素少。肾动脉狭窄以开口多见，可以合并其他部位主动脉及其主要分支的非动脉粥样硬化性改变。

可疑病例的筛查指征

（1）持续高血压达2级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄等；

（2）顽固性或恶性高血压；

（3）高血压伴有持续的轻度低血钾；

（4）脐周血管杂音伴有高血压；

（5）既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制；

（6）重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿；

（7）难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；

（8）服用RAS抑制剂后出现Cr明显升高或伴有血压显著下降。

彩色多普勒超声、计算机体层摄影血管造影（CTA）和磁共振动脉成像（MRA）有助于确诊，必要时可行血管造影明确。

治疗

01 病因及介入治疗

动脉粥样硬化：药物治疗是基石。推荐给予戒烟、降压、抗血小板和降脂等综合方案。介入治疗推荐双联抗血小板治疗，术前即应用，术后至少应用3～6个月。介入治疗个体化，针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案；最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。

纤维肌性发育不良：缺乏前瞻性药物研究。首选介入治疗，一般对单纯球囊扩张术反应良好，支架植入术仅作为单纯球囊扩张后肾动脉出现严重夹层或弹性回缩（残余狭窄≥50%）限制血流时的补救手段。

大动脉炎：需要根据病程选择治疗方案。慢性期如无症状，疾病稳定，可随访观察；如血管阻塞危及脏器血运需行血管重建治疗。活动期尽早适量进行抗炎，可应用糖皮质激素及免疫抑制剂，疗程要足，停药要慢。炎症控制2个月以上方可考虑手术治疗。介入治疗首选经皮球囊扩张成形术，如失败可行血管内支架植入术。

所有大动脉炎患者，尤其是有动脉狭窄闭塞的患者，可常规给予小剂量阿司匹林。对大动脉炎合并动脉粥样硬化者，需要及早给予他汀类降脂药治疗。

02 降压药物治疗

推荐联合用药，包括ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂等。单功能肾或双侧肾动脉狭窄慎用ACEI/ARB。

03 外科手术治疗