微创内固定治疗骨盆前环骨折的研究进展
2017-04-05 陈龙 中国矫形外科杂志
骨盆前环对维持骨盆环的稳定性具有重要作用，骨盆前环骨折的传统治疗方法是切开复位内固定术，由于能充分暴露骨折断端，直视下复位，因而已成为治疗骨盆骨折的常见方法。但骨盆区域解剖结构及其毗邻关系复杂，对术者要求极高，切开复位内固定常伴有创伤大、出血多、耗时长及血管神经损伤等问题。因此，如何利用较小的手术切口达到稳定固定，成为创伤外科面临的一大挑战。随着影像学及计算机技术的不断发展，经皮或微创小切口固
骨盆前环对维持骨盆环的稳定性具有重要作用，骨盆前环骨折的传统治疗方法是切开复位内固定术，由于能充分暴露骨折断端，直视下复位，因而已成为治疗骨盆骨折的常见方法。但骨盆区域解剖结构及其毗邻关系复杂，对术者要求极高，切开复位内固定常伴有创伤大、出血多、耗时长及血管神经损伤等问题。因此，如何利用较小的手术切口达到稳定固定，成为创伤外科面临的一大挑战。随着影像学及计算机技术的不断发展，经皮或微创小切口固定骨折断端逐渐成为可能，它具有减少出血量，降低周围脏器、血管、神经损伤及缩短手术时间等优势。
骨盆前环骨折的病因及受伤机制
骨盆环骨折占全身骨折的3％，统计学资料表明，车祸伤或高处坠落伤是导致创伤性骨盆骨折的主要原因，且患者年龄多在15~30岁。然而，当出现骨质疏松、类风湿性关节炎、肾功能衰竭、糖皮质激素并发症等诱因时，低能量暴力反复作用于骨骼时，会导致应力性骨盆骨折。
下肢的外旋暴力可能引起前环裂伤、耻骨联合分离。前后矢状方向的损伤在缺乏对抗力的时候会呈外旋作用压迫骨盆环，导致骨盆开书样损伤、耻骨联合分离。当后部存在对抗力，前部会阴部予以压缩力时，会造成前环蝶形损伤以及双侧骶髂关节分离。如果压力来自于左右一侧，且不存在对抗力时，骨盆会内旋造成关书样损伤，导致耻骨联合重叠或同侧/对侧的桶柄样改变。如果存在对抗力时，左右一侧予以暴力，会导致同侧的关书样及对侧的开书样损伤，此时耻骨支骨折、耻骨联合分离。
骨盆前环骨折的分类方法
Tile分型是根据骨折的移位方向及稳定程度分型，Young-Burgess分类主要是根据受伤机制分型，同时注意到合并伤及复苏问题。这是目前临床上常用的骨折分类方法。但研究者指出该分类与骨折实际受损情况存在差异。正确的分型对骨折的治疗有指导作用。临床上虽并未对骨盆前环骨折单独予以分型，但有学者提出了自己的看法。Nakatani分型是结合影像学资料将耻骨支骨折分为三类：I型区域骨折线从耻骨联合内侧至闭孔，III型区域横行于闭孔，II型介于I、III型之间。该分类方法主要用于分析骨折术后耻骨支的稳定性。随着人口老龄化，RommensPM等提出了FFP分型，对于韧带等软组织完整的骨盆前环骨折进行了分型，并提出了个体化治疗方案。
微创（经皮或小切口）内固定治疗骨盆前环骨折
前路重建钢板内固定 2012年，Chole等采用骨盆前环皮下钢板内固定治疗骨盆前环骨折，并取得了较好的手术效果。随后，朱求亮等采用3个点状切口固定耻骨支，切口分别位于：髂前上棘，腹股沟韧带外1/3，耻骨结节间横切口。周江军等采取2个切口，分别经髂前上棘的斜切口和耻骨结节向外的横切口。上述两种手术方式均是建立骨膜下隧道，骨膜剥离子自髂前上棘经髋臼的前缘向耻骨上支方向剥离贯穿后，再放置接骨板。在建立骨膜下隧道时，避免重要神经血管损伤的关键因素在于：骨膜剥离子应紧贴骨膜予以剥离。饶志涛等亦采取2个点状切口，分别经髂前上棘至髂嵴的斜切口和以耻骨联合为中心的横切口。虽说该切口与上述切口类似，但区别在于后者建立皮下隧道。应用骨膜剥离子于腹外斜肌膜以浅创建一条隧道，且该隧道不宜直达腹股沟韧带深部，这样可避免股外侧皮神经、股神经等损伤。
近些年来，皮下隧道的开展解决了骨膜下隧道术后患者因坐位，出现的接骨板压迫血管等问题。同时经皮微创钢板内固定也缩短了手术切口长度、减少术中出血量、避免术后长期卧床等并发症。但也存在一些缺陷，如术中骨折断端暴露较少，对术者的要求极高；一旦操作失误，容易造成损伤等。经皮钢板内固定对肥胖或多发伤、骨盆前环移位不明显、髋臼骨折无需复位者是良好的手术适应证。因手术切口较小，无法直接暴露骨折断端，因此对于骨盆前环损伤移位明显、髋臼关节面不平整或分离>25px者，不宜采用该手术方式。
钉-棒系统内固定 钉-棒系统内固定由Kuttner等于2009年首次提出。Vaidya于2012年使用了改良的手术方法并首次提出了“皮下前环内置固定架（INFIX）”的概念。随后，Scheyerer等［14］也报道了该技术治疗骨盆前环骨折。术中通过透视以确定进针点，髋臼上缘进针点位于股直肌止点近端，在髂骨内外侧皮质间建立钉道。测深后拧入合适的螺钉。将钛棒完成向前的弓形并剪成适当长度的横联，在皮下将横联从泳衣区上方的比基尼线一侧穿过至另一侧，将横联固定于螺钉。李尚政等证明钉棒系统与钢板内固定均能提高骨盆的稳定性。
相比于传统外固定架术后患者卧床时间久、无法早期进行功能锻炼、术后易钉道感染等缺点，该技术舍弃了外固定架的体外装置，保留了骨膜等软组织，便于早期行功能锻炼。Hesse等报道了术中可能会出现股神经损伤等并发症，需术者熟悉解剖结构。该技术适用于TileB1、TileB2型骨盆骨折，且不受肥胖及耐受力的限制。
外固定架联合有限切开内固定 外固定架联合有限切开内固定治疗单纯骨盆前环损伤较不常见，该手术方式主要是采用改良的Stoppa入路，于耻骨联合上方50px处作一横弧形切口，显露耻骨支及耻骨联合，直视下复位。再将预弯好的钢板置于耻骨联合前方，跨越耻骨支骨折线。再在两侧髂前上棘沿髂嵴方向安装骨盆外固定架。优点包括：①操作方便，损伤小；②可早期下床，进行康复锻炼；③较单纯钢板内固定更加稳定，可调节外固定架辅助治疗。但钢板置于耻骨联合前方，会与皮下组织摩擦产生不适感，且可能影响性生活。
该手术方法主要适应证：①TileB1型前环损伤型骨盆骨折；②TileB2型的骨折中，后环稳定或部分稳定，前环耻骨支骨折或伴髋臼前柱骨折；但对于Ti?leB3型、TileC型骨盆骨折，单纯的固定架联合有限切开内固定无法维持骨盆环的稳定性，需联合后环固定。
经皮空心螺钉内固定 1995年，Routt等首先介绍了术中透视复位后经皮固定耻骨支的技术，并阐述了顺行及逆行两种进针方式。2008年，Starr等认为，耻骨支低位骨折行逆行固定，逆行操作的最佳进针点在耻骨结节下方。从此处进针并沿耻骨支方向钻入，针尖穿过髂骨背侧皮质，低于骨盆边缘，高于髋臼腔。耻骨支高位骨折行顺行固定，顺行方式自髋臼上区域进针，避免钻入髋臼腔，螺钉需超过骨折线。目前临床上逆行操作更常见。对于耻骨联合分离的患者，国内有学者也采用经皮螺钉固定耻骨联合分离。进针点位于耻骨结节与耻骨上支移形处，跨越耻骨联合，钻入的方向尽量与耻骨联合平行。待复位满意后，拧入合适长度及粗度的空心螺钉，注意螺纹必须超越对侧皮层以产生更大的拉力。
虽然该技术能减少软组织损伤、降低术后感染率、早期进行功能锻炼、避免精索损伤，且与重建钢板内固定可达到相似的固定作用等优点，但经皮螺钉内固定技术存在反复透视的问题，增加了术者及患者的X线暴露量，同时反复的透视并没有真正意义上减少手术时间。单纯耻骨联合分离或单纯耻骨支骨折可采用经皮螺钉内固定术，对于肥胖患者、骨折间隙>3mm者及耻骨形态异常者，置入耻骨螺钉存在一定的风险，常无法应用微创技术。
计算机辅助下经皮空心螺钉内固定 相较于上述经皮空心螺钉内固定术中需反复透视，计算机辅助下经皮空心螺钉内固定术前可通过360°扫描获得骨盆CT三维图像，术中可模拟进针点、进针方向及进针深度，无需反复透视，可减少手术时间及透视量。虽然计算机辅助下经皮空心螺钉内固定被认为最有可能在未来骨科手术领域实现更加微创、智能的术式，但依然存在一些不足：导航设备复杂；设备昂贵；图像“飘移”问题导致置钉位置不良；导航设备不具备复位功能等。
总结与展望
微创（经皮或小切口）内固定治疗骨盆前环骨折是一种相对较新的外科技术，其适应证并没有完全掌握。需要经验丰富的医生在影像学资料的辅助下判断选择合适的治疗方案，医生需要权衡利弊，降低手术风险及并发症。随着术中监控技术的发展，已从传统的X线透视或CT监测定位发展到计算机辅助技术进行可视化操作，另外随着影像学研究、解剖学研究的不断深入，必然会使微创（经皮或小切口）内固定技术得到更广泛的应用，不断改进和完善目前所知的技术缺陷及手术不良反应。
原始出处：
陈超, 于利. 微创内固定治疗骨盆前环骨折研究进展[J]. 中国医师进修杂志, 2014, 37(14):73-75.
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