专家点评：肾功能越差，CKD患者降胆固醇治疗的获益越小
2016-09-07 佚名 心在线
已经有相当多的研究资料表明，他汀药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，可有效减低轻中度慢性肾病（CKD）患者发生冠心病和卒中事件的风险。不过，他汀对更严重的肾病患者，特别是已经接受透析治疗的患者效果如何，尚未有定论。针对以上问题，胆固醇治疗研究者（CTT）协作组对28项随机对照临床试验中每例受试患者的数据进行了汇总分析，得出结论，随着估测的肾小球滤过率（eGFR）降低，CKD患者从他汀
已经有相当多的研究资料表明，他汀药物治疗降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，可有效减低轻中度慢性肾病（CKD）患者发生冠心病和卒中事件的风险。不过，他汀对更严重的肾病患者，特别是已经接受透析治疗的患者效果如何，尚未有定论。
针对以上问题，胆固醇治疗研究者（CTT）协作组对28项随机对照临床试验中每例受试患者的数据进行了汇总分析，得出结论，随着估测的肾小球滤过率（eGFR）降低，CKD患者从他汀降胆固醇治疗中的所得获益变小，透析患者获益几近消失。以上结果发表于Lancet Diabetes & Endocrinology杂志。
CTT协作组分析了28项他汀治疗随机试验的数据，入选超过18万例患者，根据基线eGFR将患者分组，考察他汀治疗后LDL-C平均降低1.0 mmol/L对主要血管事件（非致死性心肌梗死、冠心病死亡、卒中或冠脉血运重建），以及不同原因死亡率的影响。
结果显示，总体上，他汀治疗后LDL-C每降低1 mmol/L，首次主要血管事件的风险下降21%（RR=0.79，P<0.0001）。随着基线eGFR下降，他汀治疗降低主要血管事件风险的获益逐渐变小（P=0.008）。对于eGFR≥60 ml/min/1.73m2的CKD患者，主要血管事件风险降低22%；对于eGFR在45~60 ml/min/1.73m2的人群，主要血管事件风险降低24%；对于eGFR在30~45 ml/min/1.73m2的人群，以及eGFR<30 ml/min/1.73m2但无透析的人群，主要血管事件风险降低15%；而对于透析人群，该风险仅下降6%。
根据不同基线eGFR分组，该汇总分析在考察他汀治疗对非致死性心肌梗死（P=0.01）、冠心病死亡（P=0.03）的影响时，也观察到相似的结果。不过，不同基线肾功能状态对他汀治疗与冠脉血运重建的关系无明显影响（P=0.90）。另外，不管基线eGFR如何，他汀治疗降低LDL-C对非血管性死亡也无影响。
复旦大学附属华山医院李勇教授对该项CTT分析结果进行了点评，他指出，在过去的汇总分析中，他汀治疗对CKD透析患者的作用不一致，其原因可能与不同研究降低LDL-C的幅度及对冠心病死亡的定义存在差异有关。最新发表于Lancet Diabetes & Endocrinology的这项汇总分析，收集了CTT数据库28项随机对照临床试验中183419例受试患者的完整数据，包括基线肾功能、LDL-C测定值，以及不同类型的主要血管事件。
在这项分析中，即使CKD晚期（尤其是透析）患者所能达到的LDL-C降幅较小，即使将不同随机临床试验中预后终点的定义调整一致，结果依然显示，他汀药物为基础的降LDL-C治疗对心血管临床预后的改善，仍与基线肾功能状态（eGFR水平）有关。随着eGFR下降，同样幅度降低LDL-C的心血管获益呈缩小的趋势；对已经进入透析治疗的CKD患者，他汀为基础的降胆固醇治疗的心血管获益几近消失。
李勇教授建议，在临床实践中，要改善CKD人群的心血管预后，应选择合适的他汀药物为基础的治疗方案，使LDL-C最大程度地下降。同时，为了获得最大益处，应及早启动他汀为基础的降胆固醇药物治疗。
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