心脏骤停抢救及用药——如何强调都不为过
2019-05-24 辣酱 阿峰 陈诗雨 医学界心血管频道
急诊室外传来焦急的鸣笛声——“滴嘟！滴嘟！”，120救护车呼啸而来，刚刚停稳，车后门“哗啦”一声被打开，担架车迅速被推出，送往抢救室。“患者心脏骤停！快！快！肾上腺素、心肺复苏，准备电除颤，气管插管和呼吸机......”
急诊室外传来焦急的鸣笛声——“滴嘟！滴嘟！”，120救护车呼啸而来，刚刚停稳，车后门“哗啦”一声被打开，担架车迅速被推出，送往抢救室。“患者心脏骤停！快！快！肾上腺素、心肺复苏，准备电除颤，气管插管和呼吸机......”
这样的抢救，几乎每天都要在急救室上演。如何将患者从死神的镰刀下夺回？这是每一个医生都不得不面对的问题。心脏骤停抢救，如何强调都不为过。
心搏骤停症状
心搏骤停（cardiac arrest，CA）是心脏射血功能的突然停止，大动脉搏动与心音消失，重要器官（如脑）严重缺血、缺氧，导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上又称猝死。
引起心跳骤停最常见的是心室纤维颤动（ventricular fibrillation, VF），无脉性室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）、心室停顿以及无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA），后者并称为电- 机械分离。
无脉性室速
指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。
无脉性电活动
指的是有组织心电活动存在，但无有效的机械活动。真正PEA，即所谓电-机械分离，此时有电活动而完全没有机械活动。呼唤病人无回应，压迫眶上、眶下无反应，即可确定病人已处于昏迷状态。在注意观察病人胸腹部有无起伏呼吸运动。如触颈动脉和股动脉无搏动，心前区听不到心跳，可判断病人已有心脏骤停。
急救措施：成人心肺复苏术（CPR）
心肺复苏的成功与否和心脏骤停的原因、骤停时间、正确的急救措施密切相关。
CPR 的药物应用
迄今为止，未能证实任何药物应用与CA 患者生存预后有关。CPR 时，用药应考虑在其他方法之后，如急救人员应首先开展BLS、电除颤、适当的气道管理，而非先应用药物。开始BLS 后，尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救，抢救药物的给药途径限于静脉通道（intravenous injection，IV）或经骨通道（intraosseous，IO）。
1
肾上腺素
作为α，β受体激动剂，主要有增强心肌收缩力、增加冠脉及脑血流量，增加心肌自律性和使心室纤颤易被电复律等药理作用，可用于电除颤无效的室颤/无脉性室速、心脏静止或无脉性电活动。
应用肾上腺素主要是使外周血管收缩，使血流发生有益的重分布，由外周趋向中央循环，从而提高冠状动脉和脑血管灌注压。肾上腺素作为CPR 基本用药已有40多年的历史，至今仍是现代心肺复苏过程中抢救心脏骤停的首选药物。
肾上腺素用法：
1 mg 静脉推注，每3~5 min 重复1 次。每次从周围静脉给药后应该使用20 ml 生理盐水冲管，以保证药物能够到达心脏。
注意事项：
因心内注射可增加发生冠脉损伤、心包填塞和气胸的危险，同时也会延误胸外按压和肺通气开始的时间，因此，仅在开胸或其他给药方法失败或困难时才考虑应用[7]。
肾上腺素注射剂量过大时，会产生剧烈的搏动性头痛，血压急剧升高，有诱发脑出血的危险，亦可引起心肌缺血、心律失常甚至心室纤颤，故应该严格控制剂量。
2
胺碘酮
胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物，属广谱抗心律失常药，具有阻滞钠、钙、钾通道，非竞争性阻断α及β受体作用和扩血管的作用。用于对CPR、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速。
胺碘酮更适宜于严重心功能不全患者的治疗，如射血分数＜ 0.40 或有充血性心衰征象时，胺碘酮应作为首选的抗心律失常药物。当CPR、2 次电除颤以及给予血管加压素后，如室颤/ 无脉性室速仍持续时，应考虑给予抗心律失常药物，优先选用胺碘酮静脉注射（静注）；若无胺碘酮时，可使用利多卡因75 mg静注。
胺碘酮仍是治疗各种心律失常的主流选择。与安慰剂或利多卡因相比，胺碘酮能增加将患者送至医院进一步抢救的机会和比例。
胺碘酮用法：
初始剂量为300 mg 溶入20~30 ml 葡萄糖液内快速推注，3~5 min 后再推注150 mg，维持剂量为1 mg/min 持续静脉滴注（静滴）6 h；未发生心脏骤停的患者，先静推负荷量150 mg（3~5 mg/kg），10 min 内注入，后按1.0~1.5 mg/min 持续静滴6 h。对反复或顽固性室颤/室速患者，必要时应增加剂量再快速推注150 mg。
注意事项：
一般建议每日最大剂量不超过2 g。胺碘酮的临床药物中含有负性心肌收缩力和扩血管的作用的成分，可引起低血压和心动过缓。这常与给药的量和速度有关，预防的方法就是减慢给药速度，尤其是对心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压。
3
利多卡因
属ⅠB 类抗心律失常药。可抑制心肌细胞舒张期除极，减低心室肌及心肌传导纤维的自律性及兴奋性，能缩短浦氏纤维的动作电位时程和有效不应期，对心肌的直接作用是抑Na+内流，促K+外流。利多卡因仅作为无胺碘酮时的替代药物。
利多卡因用法：
初始剂量为1.0~1.5 mg/kg 静推。如室颤/室速持续，可给予额外剂量0.50~0.75 mg/kg，5~10 min 1 次，最大剂量为3 mg/kg。
注意事项：
剂量过大或静脉注射过快可引起心率减慢、房室传导阻泄和低血压。
加用肾上腺素时，慎用于高血压患者。
4
硫酸镁
硫酸镁是临床常用抗惊厥药，对心血管系统的作用，过量的镁离子可直接舒张周围血管平滑肌，使血管扩张，血压下降。仅用于尖端扭转型心动过速（Ⅱ b 类推荐）和伴有低镁血症的室颤、无脉性室速以及其他心律失常两种情况。
硫酸镁用法：
对于尖端扭转型心动过速，紧急情况下可用硫酸镁1~2 g 稀释后静注，5~20 min 注射完毕；或1~2 g 加入50~100 ml 液体中静滴。
注意事项：
必须注意，硫酸镁快速给药有可能导致严重低血压和心脏骤停[8]。
5
碳酸氢钠
属于抗酸药。治疗代谢性酸中毒。
药理作用有：
治疗代谢性酸中毒，使血浆内碳酸根浓度升高，中和氢离子，从而纠正酸中毒;
碱化尿液，由于尿液中碳酸根浓度增加后pH值升高，使药物与血红蛋白等不易在尿中形成结晶或聚集。心脏复苏时血流供应不足，会造成组织酸中毒和酸血症（血液的PH值过低），所以在CA 时，首先要进行胸外心脏按压，然后迅速恢复自主循环。只有在一定的情况下，应用碳酸氢盐才有效，如患者原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物过量。在CA 和复苏后期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。
碳酸氢钠用法：
使用时以1 mmol/kg 作为起始量，在持续CPR 过程中每15 min 给予1/2 量，最好根据血气分析结果调整补碱量，防止产生碱中毒。
注意事项：
对于心脏骤停时间较长的患者，应用碳酸氢盐治疗可能有益，但只有在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药。
圈个重点
首先当我们遇见心脏骤停患者：
判断患者意识，快速判断有无损伤反应，轻拍或摇动患者，并大声呼叫“你怎么了”。
判断患者呼吸和脉搏，通过直接观察胸廓的起伏来确定呼吸状况。
启动急救医疗服务体系，先拔打120，后立即实施CPR。
实施高质量的心脏复苏术（CPR）
人工通气，采用人工呼吸时，切忌过度通气。
电除颤，早期电除颤是CA 患者复苏成功的关键之一。
CPR 的药物应用方面：
肾上腺素是复苏的一线选择用药，但注意控制剂量。
胺碘酮是治疗各种心律失常的主流选择，注意减慢给药速度。
利多卡因仅作为无胺碘酮时的替代药物。
硫酸镁仅用于尖端扭转型心动过速和伴有低镁血症的室颤、无脉性室速。
碳酸氢钠只在有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药物过量的情况下有效。
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Xuexi学习
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#抢救#
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学习，谢谢分享！
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