孙振兴教授：脊髓脊柱手术不断创新手术量已占科室总量的50%左右

神外前沿采编梅斯神经新前沿 2023年09月10日 12:01

观点摘要-北京清华长庚医院神经外科孙振兴

目前，我们神经脊髓脊柱类疾病手术量占据科室总量的1/2左右，涵盖脊髓和脊柱所有病种，神经脊柱疾病占比1/3左右，每年复杂和翻修的疑难脊柱疾病成为主要治疗的病种。

我们对手术技术加以发展和创新，比如脊髓肿瘤黄荧光技术、可裁剪的同种异体融合器在颈1-2关节间融合的应用，人工椎板设计在椎板缺如的解剖结构重建的应用，后颅窝重建在治疗Chiari畸形脊髓空洞的应用等

本期专家

视频加载失败，请刷新页面再试

刷新

神外前沿：脊柱手术和脊髓手术还是有很大不同，这两个方向的发展？

孙振兴：从清华长庚医院建院和神经外科成立到现在虽然才8年多时间，但脊髓脊柱专业在王贵怀教授和王劲教授的带领下，已成为科室发展的特色专业，并在国内声名鹊起，尤其脊髓肿瘤领域，我们在王贵怀教授带领下，开展国内多个首次应用的技术，比如术中O-arm实时导航技术、超声骨刀技术、CUSA技术、激光刀技术和荧光技术（视频1）等，在全国处于领先和引领的地位。

点击上图，查看视频 1（术中O-arm、超声骨刀、荧光辅助肿瘤切除术—前路血管母细胞瘤切除）

在神经脊柱发展方面，因为王劲教授在美国工作期间在神经脊柱领域做了大量的工作，每年独立完成五六百例脊柱手术病例；到清华长庚神经外科工作以后，作为一名首席专家，他也想重点打造和推进神经脊柱领域的工作，以便在学科上能更好地与国际接轨。因此，我们从2014年建科开始，脊柱和脊髓类疾病的手术一直并行发展。科室拥有最先进的双荧光显微镜、O-arm及匹配的实时导航仪、激光刀、超声骨刀、神经电生理监测仪等。

到目前为止，我们科室在脊柱领域做了大量的工作，开展的病种涵盖了所有脊柱类疾病，比如脊柱退行性疾病、发育畸形疾病、脊柱肿瘤和脊柱创伤等病种。具体来说：

1、脊柱退行性疾病，包括颈椎病、腰椎病（颈/腰椎管狭窄症、颈/腰椎间盘突出、颈/腰椎滑脱、退变性侧弯畸形）等，治疗技术涵盖了脊柱微创介入（神经阻滞、三氧化学消融、低温等离子治疗、射频消融术等），脊柱内镜、显微镜微创，内固定融合技术等，形成“由简到繁的阶梯式系统性”治疗模式。对于颈椎后纵韧带骨化开展了最新的ACAF手术治疗，取得很好地随访效果（视频2）。

点击上图查看视频2（ACDF+ACAF治疗食管型合并脊髓型颈椎病）

2、脊髓肿瘤是科室的特色专业，我们在脊柱肿瘤方向也做了很多的工作，开展了从上颈椎、颈椎、胸椎到腰骶椎等各种复杂的脊柱肿瘤手术，涵盖如脊索瘤、骨瘤、转移瘤等病种。

3、在脊柱脊髓畸形病种，像小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症、寰枢椎脱位、颅底凹陷症、脊髓拴系、脊柱裂、脊膜膨出等，我们做的大量探索性和创新性工作，具有清华长庚特色的手术理念和技术，同时在开展脊柱侧弯和后凸畸形，尤其脊髓肿瘤合并的脊柱畸形，做了大量工作，也包括有一些特发性的脊柱侧弯病人；同时也探索性开展脊髓脊柱的创伤疾病，像老年人椎体压缩性骨折的经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)等、经皮内固定等，也做了一些开创治疗。

神外前沿：脊髓肿瘤合并脊柱畸形能否一期手术处理呢？

孙振兴：对于有些脊髓肿瘤病人，术前会合并后凸畸形或侧弯畸形，或者术前发现伴有脊柱的不稳定，或者预判术后会发生脊柱的畸形，比如在交界椎的肿瘤或者长节段的肿瘤切除中。我们对于脊柱的稳定性的保护和术后畸形预防，以及脊柱畸形的一期手术矫正一直非常重视，而且对于合并脊柱畸形和脊柱不稳定的病人，我们也是常规做畸形矫正和稳定性的预防性手术治疗。

神外前沿：神经外科做脊柱的几个优势？

孙振兴：神经外科医生开展脊柱类手术具有自身的优势：第一，首先有显微治疗的理念，神经外科医生是“小口子掏大瘤子”的高手，在意识里就贯彻了微创治疗的理念，因此神经外科治疗脊髓脊柱类疾病一直采用显微和微创技术，这种理念最关键；

第二，显微技术训练，从进入神经外科专业开始，神经解剖培训和显微镜技术培训成为每一个神经外科医生的必备两堂课，利用显微镜纵深调节和放大优势，具备“窄小的空间完成复杂手术”的操作能力；

第三，神经解剖会更熟悉，因为神经外科医生最初主要做脑和脊髓疾病起家的，对神经的解剖和功能了如指掌，更不用提对神经根的解剖认识了，而椎骨的其中两大重要功能简单讲是支撑和保护里面脊髓和神经的作用，因此具有解剖培训知识的神经外科医生做脊柱类疾病会更具有优势；

第四，神经外科医生在处理术后并发症上具有更多地优势，比如我们科室就处理很多各类脊柱脊髓术后并发症，陆续开展特色的神经脊柱脊髓修复专业，涵盖以下技术内容：

1）脊柱脊髓术后翻修技术：对于融合不良、术后FBSS和相邻节段退变等脊柱患者，以及肿瘤残留或复发的脊髓患者，我们常规开展脊柱翻修和脊髓肿瘤二次切除手术。对神经损伤病人逐步引进和开展“显微神经吻合、神经转位和神经移植”等技术;

2）脊髓和骶神经电刺激技术：脊柱脊髓术后病人可能出现顽固性神经病理性疼痛、神经源性膀胱/直肠，我们团队利用电刺激技术对脊髓和骶神经进行调控，从而达到治疗顽固性疼痛和神经源性膀胱/直肠的目的；

3）脑脊液漏及感染分期愈合技术：神经脊柱脊髓手术不可回避的两大并发症是脑脊液漏和感染，特别是有脊柱内固定/骨水泥等内植物的患者，术后发生感染、脑脊液漏可能给病人带来灾难性的后果，处理及其棘手。我们专业组凭借丰富的经验，利用“显微修补、自体筋膜移植、创密负压引流”等技术，成功救治了大量此类患者。

神外前沿：清华长庚神经外科在做脊柱脊髓手术方面有哪些创新？

孙振兴：脊柱脊髓外科手术的本质是通过外科医生的“手艺”来快速高效地解决疾病和痛苦，不过在手术过程中会不可避免地附带一些破坏正常结构的操作，因此在手术中如何减少额外创伤同时还能重建被破坏的组织结构（恢复正常人的“出厂设置”），是不可回避的话题，简单来说就是前沿的“神经修复”、“仿生医学”甚至“再生医学”。

我们依托清华大学和合作高校的基础医学和材料学发展，在临床已开展此方面研究和应用，并取得了阶段性成果，现汇报部分神经脊柱的临床转化成果，神经脊髓创新方面参考王贵怀教授（专访清华长庚医院王贵怀：专注脊髓脊柱外科近30年下一步的突破在哪里）：

1、在神经脊柱手术方面，颅颈交界区畸形，包括小脑扁桃体下疝畸形（合/不合并脊髓空洞）、寰枢椎脱位、颅底凹陷畸形是神经外科最常见的先天性疾病。对于稳定型的小脑扁桃体下疝畸形，目前的各种手术方式其实都集中在去除颅骨和硬膜扩大修补的减压手术（目的在于扩大后颅窝空间，减轻脑组织压迫，恢复脑脊液循环），去除颅骨减压的代价是破坏/牺牲完整的枕骨，远期随访会有小脑下垂、术后黏连的问题导致二次翻修手术，因此我们在减压手术的基础上同时对破坏的后颅窝采用定制钛板进行重建，随访300余例，无小脑下垂、黏连、感染并发症（下图），证实定制钛板重建后颅窝是安全和必要的，后期会对PEEK修补板/仿生颅骨修补板重建进行临床安全性和可靠性研究。

2、借助清华大学和合作学校的材料学优势，在寰枢椎脱位和颅底凹陷领域也做了大量的临床工作，尤其在寰枢椎关节中的植骨融合，创新性地设计出可实时裁剪的同种异体骨融合器（已获批专利），尤其对于必须硬膜扩大修补的病人，椎间融合不仅大大提高融合率同时具有高强度的支撑，结合枕颈固定（视频3）或短节段固定（下图及视频4），最大程度地提高复位率和融合率，目前开展的所有病例中，已随访的病人显示全部融合。

点击上图查看视频3（同种异体骨椎间融合+枕颈固定

点击上图查看视频4（同种异体骨椎间融合+C1-2固定）

3、脊柱裂、先天椎板缺如是先天性脊髓疾病最常见的表现，手术会再次去除缺损的椎板，进而造成椎管骨性结构破坏，容纳脊髓和神经的硬脊膜缺少骨性保护，不仅容易造成创伤而且还会因平卧造成颅内压的改变，另外硬脊膜与肌肉层直接接触也会形成疤痕黏连，因此重建完整的椎管结构，对保护硬脊膜和脊髓神经、维持平稳的颅内压、降低疤痕黏连具有重要作用。我测算了近1000个病人，3000多块椎板数据，联合四川大学设计出仿生人工椎板（已获批专利），应用近8年，贴合度高且安全有效，无排异等并发症。

目前，我们脊髓和脊柱方向是并行发展的，有实力解决所有常见和疑难的脊柱类疾病，甚至脊髓类合并脊柱疾病等各种外科手术治疗，而且从病种、手术难度讲，处于国内顶尖的水平。虽然神经脊柱类疾病手术量在脊柱脊髓亚专业组中占比1/3，但多以疑难复杂和翻修的脊柱类疾病为主（每年300余台疑难手术），而且每年在科室手术量占比都在提升。同时我们专业组汇聚了非常优秀充满活力的年轻人，像荆林凯、张培海、陆洋、满韦韬、雷聃和杨凯元等等，每个人都紧抓前沿技术和创新技术，并与清华大学的一些学院密切合作进行临床-基础性研究，取得了骄人的成绩，大大提高了团队的科研和创新实力。

总之，医学技术的发展进步，是在前人经验的基础上，结合科技的发展，加以年轻人的传承、创新和融合，技术也在相应地进步。30年前有显微镜的科室屈指可数，20年前有电动磨钻的科室凤毛麟角，10年前有超声骨刀都认为是奢侈品，而现在显微镜、电动磨钻、超声骨刀、神经导航、激光刀、手术机器人等先进设备和技术广泛应用到外科手术，而年轻人更能快速适应、接受和掌握这些新设备新技术，因此年轻人在外科技术发展上是任重道远的。

本期专家简介

孙振兴 清华大学神经外科医学博士，北京天坛医院神经外科医学硕士，山东第一医科大学学士，北京清华长庚医院神经外科脊髓脊柱组副组长。学术职务：北京医学会神经外科学分会脊柱脊髓学组委员，北京医师协会疼痛专科医师分会委员，中国医师协会神经外科医师分会第五/六届脊柱脊髓专业委员会秘书，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专委会委员兼秘书，中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会青年委员，中华中医药学会脊柱微创专家委员会委员，中国抗癌协会神经肿瘤分会脊柱脊髓学组委员，中国人体健康科技促进会神经脊柱和疼痛专业委员会委员，北京围手术期医学研究会内分泌外科分会委员，中西医结合委神经外科专业组委员。获奖方面：2015年获得王忠诚青年优秀医师。2018年在中国医师协会神外分会举办的“第一届神外手术视频展播秀”中荣获新锐奖。2018年中华预防医学会灾难预防医学分会脊髓脊柱学组举办的“首届全国中青年脊髓脊柱手术视频大赛”中获得一等奖。2018年中华医学会北京分会神经外科分会青年医师手术视频大赛三等奖。特长：1、神经脊髓疾病：小脑扁桃体下疝畸形、脊髓空洞症、脊髓拴系综合征、脊膜膨出、椎管内神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓肿瘤等外科治疗；2、神经脊柱疾病：寰枢椎脱位、颅底凹陷、颈/腰椎病、脊柱肿瘤、椎体转移瘤、椎体感染等疾病的显微微创外科治疗；3、颈椎、胸椎、腰椎手术失败的翻修治疗；4、脑出血、脑创伤和脑肿瘤等常见神外疾病的诊疗。

参考资料：神外前沿

编辑 | Arzt

仅供学习交流！

授权转载及爆料请联络梅斯医学管理员，微信号：xiaoju_0328

继续滑动看下一个

孙振兴教授：脊髓脊柱手术不断创新 手术量已占科室总量的50%左右

孙振兴教授：脊髓脊柱手术不断创新手术量已占科室总量的50%左右