案例：9克多尿蛋白，不用激素就好了？
2019-05-20 谢莎莎 检验医学网
这是发表在AJKD上的一份病例。 一个26岁的年轻男性，因为“尿中泡沫增多，浮肿，排尿减少”，去医院看病。
这是发表在AJKD上的一份病例。
一个26岁的年轻男性，因为“尿中泡沫增多，浮肿，排尿减少”，去医院看病。
初步化验结果
血肌酐102umol/l，估算肾小球滤过率87ml/min/1.73m2；
24小时尿蛋白定量9.36g（正常值小于0.15），尿检没有红细胞、白细胞；
血白蛋白11g/l（正常值40-55）；
总胆固醇7.32mmol/l（正常值3.4~5.2）；
体格检查，血压156/100（正常小于140/90），眼眶、下肢水肿，躯干和手臂有一些细小的皮疹，其余均正常。
从病史来看，他有大量蛋白尿，低蛋白血症，合并水肿、高血脂，因此，“肾病综合征”诊断很明确。
那怎么办呢？
按照一般思路，蛋白尿这么多，血白蛋白这么低，赶紧的，别磨蹭了，先把激素上起！检验医学网
但是，这位患者最终并没有使用激素，也没有使用其他任何免疫抑制，尿蛋白降至正常，肾病完全缓解了，这是怎么做到的？
医生准确的诊断帮了大忙。
这位患者进行了肾穿刺活检，病理显示：光镜下肾小球正常，免疫荧光显示免疫球蛋白IgG、IgA、C3、C1q沿基底膜呈弥漫性颗粒状沉积，均经电镜证实。病理结果提示：早期的膜性肾病。
什么是膜性肾病？
膜性肾病分两种，一种是原发性的（又叫特发性），一种是继发的。
从表面意思就可以理解，原发的就是自己发生，找不到其他病因；继发的就是指可以找到其他病因。
这个患者从病理来看，IgG，IgA，IgM，C3，C1q“满屋型”沉积，提示是个继发性膜性肾病，而不像原发性膜性肾病。
既然是继发性的，那就找原因。
什么可以继发膜性肾病？
首先想到系统性疾病，红斑狼疮这类的。结合这个患者的病理特点以及皮疹，看起来是有点像狼疮。
另外，某些药物、毒物也可能继发膜性肾病，比如非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸等）、青霉胺、汞等。不过这个患者除了因为“多动症”在吃哌甲酯，没用别的药，哌甲酯没有这方面的副作用，不考虑药物因素。他也没接触什么美容美发之类的重金属毒物。
再就是恶性肿瘤可以引起膜性肾病，这位患者很年轻，没有消瘦、发热、疲乏这些恶病质的表现，不像。
到底咋回事儿？
这位患者回忆起，几个月前，曾经跟一个男的发生过没戴套套的性交。恩，没有保护措施的性交，那得重点排查感染性疾病。
好了，现在基本的情况了解，常见的继发因素我们也做了一些推论，现在需要进一步的实验室检查去确认。
他的抗核抗体、补体都是正常的，排除狼疮。乙肝、丙肝、艾滋检测也是正常的。但，梅毒检测，呈阳性。
自此，真相浮出水面。
因为那次没有保护的性交，染上梅毒，梅毒螺旋体攻击肾脏，导致肾脏免疫球蛋白沉积，引起肾小球通透性增加，使白蛋白这样的大分子物质漏到尿液中，导致肾病综合征，尿蛋白大量增加。
诊断彻底弄清楚了，接下来就是治疗。
怎么治疗？
针对原发病的治疗，很有可能让继发性膜性肾病跟着好转。这个患者原发病是梅毒感染，给予肌肉注射青霉素240万U/每周，治疗3周后，膜性肾病好了，蛋白尿完全缓解。检验医学网
由这个病例可以看出，成人肾病综合征，完整而全面的诊断非常重要。考虑为继发性肾病综合征，找到原因，有可能让患者免于激素治疗。
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