2024 第六届东方感染病-肝病会议 | 徐小元教授：肝硬化腹水诊疗指南(2023)解读

近日，第六届东方感染病-肝病会议在上海隆重举行，本次大会邀请到国内外知名的专家学者，通过主题演讲、分组讨论、学术展示和论文交流等形式，深入研讨感染病和肝病的热点问题，分享前沿的科学理念和治疗方案，为感染病和肝病领域的发展贡献智慧和力量。

在本次大会上，来自北京大学第一医院徐小元教授对“肝硬化腹水诊疗指南(2023)解读”进行了详细的分享，本文梳理重点内容，以分享各位同道。

概述

腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约20%，5年病死率约44%。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。

肝硬化腹水

肝硬化腹水的形成机制较复杂，常是几个因素共同作用的结果。门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。低蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)失衡、淋巴液回流受阻及肠道菌群移位等也在腹水的形成中发挥作用。

肝硬化疾病分期模式

我国分期：代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转

国外(5+1期)：代偿期1-2期，5年死亡风险

-Stage1：无胃食管静脉曲张为1.5%

-Stage2：有静脉曲张无出血为10%

失代偿期3-5期

-Stage3：仅有静脉曲张出血为20%

-Stage4：仅有单一非出血性事件(主要为腹水)为30%

-Stage5：≥两个失代偿事件为88%

晚期6期

-Stage6：晚期失代偿：难治性腹水、持续性脑病或黄疸、感染、肾脏和其他器官功能障碍

肝硬化失代偿亚临床形式（但不是失代偿）:

轻微肝性脑病（MHE）；

B超2cm以下的少量腹水；

肝硬化便潜血试验阳性（排除其他原因）；

临床需重视肝硬化失代偿的亚临床形式，首次失代偿，稳定失代偿及不稳定失代偿。

推荐意见1：肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期（B，1）；腹水（排除其他原因）为肝硬化失代偿的常见临床表现。

推荐意见2：对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日检测血清白蛋白，SAAG≥11g/L的腹水提示为门静脉高压性（B，1)。

推荐意见3：疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和/或真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10~20ml，并即刻送检(A，1)。

推荐意见4：顽固型腹水的诊断：①传统利尿药物（螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗>1周或治疗性间断放腹水(4000~5000mI/次)联合人血白蛋白(20~40g·次^-1·d^-1)治疗2周，腹水无治疗应答反应；②出现难以控制的利尿药物相关并发症或不良反应；③排除恶性腹水及窦前性门静脉高压症引起的腹水(B,1)。

推荐意见5：复发型腹水：在限盐及应用利尿药物的情况下，1年内腹水复发≥3次。

推荐意见6：乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平>200 mg/dl（11.11mmol/L)，<50 mg/dl 可排除诊断。

推荐意见7：血性腹水：腹水外观血性或腹水红细胞计数>10000个/mm³。

推荐意见8：螺内酯起始剂量40~80mgld，3~5d递增40mg/d，常规剂量上限为100mg/d，最大剂量400mg/d；呋噻米起始剂量20~40mg/d，3~5d递增40mg/d，常规剂量上限80mg/d，最大剂量160mg/d（B，1）。

推荐意见9：托伐普坦是治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症的有效排水药物，根据血钠水平调整剂量，避免血钠升高过快。起始剂量7.5~15mg/d，最低剂量3.75mg/d，最大剂量60mg/d（A，1）。

顽固型腹水药物治疗（三联药物治疗）

对于顽固型腹水患者，三联药物治疗是一种有效的治疗方案，可以帮助控制腹水，改善患者的生活质量和预后。血管扩张药、多巴胺、前列腺素等对顽固型腹水无效。

推荐意见1：顽固型腹水治疗方案：①利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②大量放腹水(4000~5000ml·次^-1·d^-1)联合人血白蛋白(1000ml腹水4g)(B，1)③对治疗效果不佳、门静脉高压起主要作用的顽固型腹水，有条件且无禁忌证时优先TIPS治疗(B，1)。

推荐意见2：对顽固型腹水患者可谨慎长期腹腔放置引流管放腹水(C，1)。肝硬化顽固型腹水患者应列入优先肝移植等待名单(B，2)。

推荐意见3：血压、脉搏正常的肝硬化腹水患者，特别是顽固性腹水伴AKI患者，在食管胃静脉曲张出血级或二级预防时，可谨慎使用NSBBs(D，2)。

推荐意见4：乳糜性腹水可采用高蛋白、低脂肪饮食，特利加压素、生长抑素等，如无效可采用大量放腹水或TIPS(C，2)。

推荐意见5：血性腹水且生命体征不稳定患者需ICU监护，及时检查原因，可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等(C，2)。

推荐意见6：肝硬化胸水治疗原则同腹水；①顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白(B，1)；③对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可早期行TIPS治疗等(B，1)。

推荐意见7：积极进行病因治疗，在病因治疗的基础上，可使用中药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等改善肝纤维化和肝硬化，达到肝硬化病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期(A，1)。

推荐意见8：肝硬化腹水患者可使用利福昔明进行SBP二级预防(B，1)。

推荐意见9：抗菌药物治疗应答差的患者，需考虑耐药菌和/或真菌性腹膜炎，真菌性腹膜炎可选择唑类或棘白菌素类等抗真菌药物(B，1)。

推荐意见10：当血肌酐48h内增加≥0.3mg/dl，或从基线值增加≥50%，应诊断AKI(A，1)。无论肾脏有无器质性损伤(蛋白尿/血尿/超声提示肾脏异常)，eGFR<60ml/min持续3个月以上，可诊断CKD(B，2)。

推荐意见11：HRS-AKI的诊断：(1)肝硬化合并腹水；(2)无休克；(3)符合AKI的诊断标准；(4)停利尿药物补充白蛋白扩充血容量48h无应答；(5)近期无肾毒性药物使用史；(6)无肾实质性损伤(A，1)。

推荐意见12：血管收缩药物治疗无效且满足血液净化治疗标准的HRS，可选择相关血液净化治疗(B，1)。

推荐意见13：对血管收缩药物治疗无应答且伴大量腹水的HRS-NAKI可行TIPS治疗。HRS-AKI应纳入肝移植计划(B，1)。

新概念：有效白蛋白

白蛋白是人体血液中的主要蛋白质。90%以上健康成人血清白蛋白在4-5g/dl，也是体内液体分布的主要调节分子。

白蛋白还具有许多非胶体渗透压相关的生物功能。这些功能与白蛋白特殊结构密切相关。在失代偿期肝硬化中，促氧化和促炎状态导致白蛋白的结构发生显著改变。由于白蛋白的分子结构破坏，白蛋白的功能也因此发生障碍。白蛋白结构和功能的改变与肝硬化的严重程度相平行。

待解决的问题

1，敏感性和特异性高的腹水病原微生物快速检测方法的研究；肝硬化腹水患者AKI早期诊断生物标志物的研究。

2，大量放腹水与人血白蛋白不同剂量或疗程的有效性、安全性研究。

3，肝硬化腹水SBP一级预防、真菌性腹膜炎早期诊治的临床研究。

4，螺内酯、呋塞米与托伐普坦的优化配伍新方案研究。

5，益生菌、血管活性药物、干细胞等非肝硬化病因治疗方案及效果研究。

6，利用互联网医院等信息化技术对肝硬化腹水患者进行长期随访、专业护理及健康指导的研究。