新生儿及小婴儿做腹腔镜手术，肌松该怎么用？

『神经肌肉阻滞剂』（临床上常简称为肌松药）的使用提供良好的手术条件，2023年美国麻醉医师协会神经肌肉阻滞的监测和拮抗实践指南推荐手术过程中使用定量肌松监测可以更好指导肌松药的合理应用，并将肌松程度分为以下几个等级。

图1 神经肌肉阻滞深度分级

大部分腹腔镜手术对肌松的要求较高，在成年人接受腹腔镜手术的相关研究中发现相比于中度肌松，『深肌松』可以更好的改善外科医生的手术条件。

然而相关研究在小儿群体中比较少，湖南省儿童医院麻醉科团队近期发表在欧洲麻醉学（EJA）的研究比较了不同肌松程度对新生儿和婴幼儿接受腹腔镜Ladd's术手术条件和围术期相关结局的影响。

该团队前期的一项研究比较了中度肌松和不给肌松药对使用喉罩接受儿科腹腔手术条件的影响，结果发现中度肌松可以改善手术条件。

另外一项研究主要关注了2-18岁的患者群体，发现深肌松并不会改善这类患者腹腔镜手术条件。在该领域内，还未有研究团队关注到新生儿和婴幼儿这个群体，研究团队发挥医院优势，针对这一特殊人群进行了相关研究。

研究将患儿分为三个组别，中度肌松组患儿维持术中肌松保持在中度阻滞（TOF计数1-3），麻醉诱导时静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg，术中持续泵注罗库溴铵维持肌松深度。术毕使用舒更葡糖纳进行拮抗，并在定量肌松监测指导下进行拔管（TOFr＞0.9）。

浅肌松组患儿维持术中肌松在轻度阻滞，麻醉诱导时静脉注射罗库溴铵0.45mg/kg，术中未持续泵注罗库溴铵，若外科医生反馈手术条件极差，则补救追加罗库溴铵。手术结束后使用新斯的明和阿托品进行常规拮抗，并在定量肌松监测下进行拔管。

无肌松组患儿麻醉诱导时静脉注射0.9%生理盐水，除非外科医生反馈手术条件极差无法进行手术否则术中也不给予额外的肌松药。麻醉诱导和维持均使用七氟烷，静脉持续泵注瑞芬太尼镇痛。

参照既往研究，使用喉镜检查的容易程度、声带的位置和运动以及患者在插入气管导管后运动和咳嗽几个指标来量化插管条件，如果以上几项均被评级为优秀或良好，则认为患者插管条件是可以接受的，否则认为插管条件较差。

研究的主要结局指标是手术条件，评估使用『Leiden-surgical评级量表』进行（L-SRS），评分根据外科医生的体验分为以下5个等级：1分代表极差的手术条件，2分表示差，3分表示可以接受，4分表明手术条件好，5分代表手术条件极佳。

该量表在相关研究领域被广泛使用，可信度较高。此外，本研究的次要结局指标重点关注了插管条件以及相关的呼吸系统并发症。

这项单中心随机对照试验共计纳入120名患儿，其中102名患儿完成了研究。研究结果显示肌松程度对新生儿和小婴儿腹腔镜手术的手术条件并没有显著影响，即使不使用肌松药，新生儿和小婴儿腹腔镜手术条件也是可以接受的(平均L-SRS>4分)。

图2 研究的主要结局指标

然而，在新生儿和小婴儿中，轻度和中等程度阻滞显著减少了诱导和维持期间麻醉不良事件，特别是临床无法接受的插管条件的发生。其他结局指标如拔管时间、PACU停留时间等虽然也一定的趋势，但差异均没有统计学差异。

对于主要结局指标各组间未显示明显的统计学差异，作者给出了以下两个解释，一是新生儿和小婴儿腹壁肌肉不成熟和肌肉张力较弱；二是七氟烷本身也具有一定的肌松作用。

在这项研究中，未使用肌松药的患儿临床上不可接受的插管条件的发生率高达34.3%。这个发生率是高于之前研究的，作者考虑这可能主要与诱导过程中使用的瑞芬太尼计量较大有关。

这项研究中七氟烷吸入诱导插管前静脉给予的瑞芬太尼剂量是2mg/kg，高于之前研究中推荐的最佳剂量0.75mg/kg，研究表明，高剂量的瑞芬太尼会导致肌肉僵硬，但肌松药的使用可以抵消这种副作用。这可能是未使用肌松药组的患儿中临床不可接受的插管情况发生率较高的原因之一。

这项研究关注到了新生儿和小婴儿这类特殊群体，患儿手术时的平均年龄仅有42-44周，研究结果为临床中此类患儿的肌松药使用提供了一定的参考价值。

虽然不使用肌松药也可以正常进行腹腔镜手术，但这会使插管条件变差，患儿插管相关的不良反应发生率会增加，最优的选择也许是在浅肌松的条件下进行手术。

一方面，少量肌松药即可提供较好的插管条件，同时具备较佳的手术条件；另一方面，减少肌松药的使用可能会降低肌松残余的发生率，继续减少相关不良事件的发生。

尤其是在当前临床麻醉过程中，大部分医疗机构的麻醉科无法做到对每个患儿实施定量肌松监测，对此类患儿肌松药的用量不宜过大，以减少肌松残余的发生。

参考文献

1. 李正迁,李旭,李国艳,奚春花,王天龙.《2023美国麻醉医师协会神经肌肉阻滞的监测和拮抗实践指南》解读[J].北京医学,2023,45(2):164-168.

2. Wu L, Wei S, Xiang Z, Yu E, Chen Z, Qu S, Du Z. Effect of neuromuscular block on surgical conditions during laparoscopic surgery in neonates and small infants: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2023 ;40(12):928-935.