兴冲冲做了台右半结肠癌，开完刀却傻眼了...

病例介绍

一名66岁的中老年女性，近2周来发现不明原因的缺铁性贫血，伴有轻微的体重减轻，无排便习惯改变、便血和腹痛等。患者合并有高血压、2型糖尿病病史，无腹部手术史。

初诊之后，患者接受了胸腹盆联合CT扫描和肠镜检查。CT发现盲肠和升结肠壁不规则增厚，伴有周围肠系膜淋巴结增大，考虑结肠原发恶性肿瘤。肠镜检查发现升结肠处有一直径5厘米的恶性狭窄。

图1：腹部CT（冠状面重建）及肠镜

诊治经过

等待了两天，活检结果出来了：局灶性溃疡伴非坏死性肉芽肿，但未见异常增生或恶性肿瘤细胞。

CT和内镜怎么看都像是结肠癌，活检结果却不支持。是临床诊断错了，还是活检抓太浅没取到？

没关系，那就邀请MDT吧。多学科专家们坐下来一讨论：害！这不一看就是肿瘤吗！外科医生你开吧！于是，外科医生第一时间排了台腹腔镜右半结肠癌根治术，兴冲冲地就上了台。

进腹之后才发现，似乎有那么一点点不寻常：全腹广泛粘连，累及大肠和小肠、肝脏和前腹壁。不过主刀技术高超，腔镜下切除右半结肠，并行一期吻合。患者7天后顺利出院，外科医生终于送了口气。

等石蜡一出来，外科医生却傻了眼。病理学报告提示肠壁和淋巴结广泛的坏死性肉芽肿，存在朗格汉斯巨细胞，高度提示结核分枝杆菌（TB）感染，未见异型增生或恶性肿瘤征象。补充进行的Ziehl-Neelsen染色虽未能鉴定出抗酸杆菌，细菌培养亦未鉴定出病原体，但仍认为最终诊断应是肠结核。

图2：病理检查提示坏死性肉芽肿，可见朗格汉斯巨细胞

接下来，患者被转诊到结核病专科门诊，开始为期6个月的抗结核治疗，采用了经典的四联方案（HRZE）：利福平（联合应用吡哆醇）+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。现已治疗4个月，目前临床状况良好。

经验总结

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。主要由人型结核分枝杆菌引起，一般见于中青年人，女性稍多于男性。

肠结核病变多位于回盲部，临床特征包括腹痛（多位于右下腹，常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛）、体重减轻、发烧或盗汗以及排便习惯的改变。约半数患者合并肠外结核，如肺结核、结核性胸膜炎、腹膜炎、肠系膜淋巴结结核，可有相应表现。

部分患者表现为血清结核抗体阳性。结核菌素试验及红细胞沉降率对肠结核的诊断有一定的价值，但并非特异性检查，阴性结果并不能排除本病。结肠镜检查的结果往往也是多变的，最常见的是发现粘膜周围不规则的溃疡性病变；然而，病变可导致管腔变窄，肠段变形，甚至息肉样病变，形态特征与其他肠道疾病相似。

肠结核一旦确诊，应首选抗结核治疗，手术治疗并发症发生率高，手术选择要慎重，只有在规范的内科治疗无效或出现严重并发症时才予以考虑。

本例中，由于患者年龄较大，临床表现不典型，未出现提示结核的毒血症状，内镜及影像学表现又与结肠癌相似，再加上肠结核总体发病率确实较低，因此容易误诊。

不过，患者梗阻症状并不明显，一上来就急诊手术，多少有点冒失了。您觉得呢？