ATS与ESICM的ARDS指南，是各自为政？还是相互融合？

最近，国际上的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)研究专家分别代表欧洲重症医学会(ESICM)和美国胸科学会(ATS)发布了两份ARDS管理指南。这两份指南旨在整合来自随机试验的证据，同时也利用专家组的临床专业知识来增强其实际适用性。尽管 ESICM 指南的作者人数更多，地域代表性更广，并特别邀请了患者及其家属组成的小组参与了编纂和作者的撰写过程，但这两份指南的作者存在部分重叠。尽管这两份指南存在这样和那样的相似之处，但也存在一些差异，包括专家小组的确定和遴选过程以及审议过程，这就导致了问题、和一些建议的不同表述。在解读这些差异时，应考虑到所使用的方法、以及 ESICM 指南中提到的 "常规治疗 "这表述的前提，即这些推荐建议应适用于所有 ARDS 患者。

本文是对两份指南评论中的第一部份，我们将对ATS 和 ESICM 指南之间潜在的分歧来源进行比较和对比。我们的主要目的是对证据是如何评估的、以及推荐建议力度背后的理由进行评论，重点关注其对患者治疗和临床决策的潜在影响。

与 ESICM 指南相比，ATS 指南的范围更为窄，就皮质类固醇、静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）、神经肌肉阻滞的使用提出了四个 "PICO 问题"（患者、干预、比较和结果）的推荐建议，旨在补充之前的 ATS 指南；相比之下，ESICM 指南提出了 21 个 PICO 问题，并就 9 个不同领域制定了 21 项推荐建议，包括无创和有创通气、俯卧位；神经肌肉阻滞和体外生命支持 (ECLS)，其中包括静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）和体外二氧化碳清除(ECCO2R)。ESICM 并未就类固醇的使用提出PICO问题、或提出推荐建议，因为 ESICM 指南范围仅限于非药物呼吸支持策略。

两份指南都采用了类似的方法，基于小组委员会制定的 PICO 问题，小组委员会还评估了小组方法学专家提供的文献分析结果。两份指南均采用 GRADE "从证据到决策 "框架提出了推荐建议。考虑到效果和潜在危害的异质性，条件推荐的建议更多地参与讨论，并对实施方案进行个性化调整。

VV-ECMO

ATS 指南建议在选定的重度 ARDS 患者中使用VV-ECMO，是条件推荐，因为证据的确定性较低。与此形成鲜明对比的是，ESICM对此提出的是强烈推荐，并提供了中等程度的支持证据。这两份指南都承认了目前所获得的证据存在局限性（尤其是 CESAR 试验所提供的证据），以及潜在风险（如：出血和血栓形成）和在资源、成本及医疗利用方面的实际问题。尽管强烈推荐（ESICM）或条件推荐（ATS）之间字面上存在明显差异，但这些推荐建议实际上比表面看起来有着较强的一致性。ATS 提出的条件中，部分与患者的选择有关，ESICM 在其推荐建议声明中纳入了这一关注的问题。ESICM 的强烈推荐仅适用于符合 EOLIA 试验中纳入标准的 ARDS 患者。两份指南都强调了体量-结果关系的重要性，并推荐建议把这些患者转到体量较大的 ECMO 中心去接受最佳治疗。从这个角度来看，这两项推荐建议具有相似的力度和临床适用性，不应被视为相互间存在冲突。

PEEP和肺复张

ATS 就PEEP和肺复张这个主题提出了一个 PICO 问题，而 ESICM 指南专门就该主题提出了四个 PICO 问题。在ATS 指南中，对 ARDS 患者应该接受高PEEP还是低 PEEP、是否需要进行肺复张操作 (LRM)进行了提问。虽然这两份指南都明确建议不要使用长时间的LRM，但对PEEP使用的建议表述似乎有所不同，值得讨论。ESICM 并未就采用高PEEP/FiO2 策略，还是采用低 PEEP/FiO2 策略进行常规的 PEEP 滴定，以期降低 ARDS 患者死亡率提出推荐建议。使用高PEEP的建议是针对所有 ARDS 患者的，但 ATS 指南则提出，使用高PEEP的条件是：患者的病情严重程度（中度-重度）、血流动力学稳定和有气压伤风险。ATS 指南并不主张采用一种特定的方法来实现 "高PEEP"，而是建议采用 PEEP/FiO2 表和 EXPRESS 策略等多种技术来实现。ATS指南指出："对于所有 ARDS 患者来说，可能并没有公认的最佳 PEEP 策略"，"所选择的策略应根据临床医生的专业知识来裁定，同时对呼吸力学、血流动力学进行持续监测，并评估患者对 PEEP 的生理反应"。ATS指南的这一声明与ESICM指南高度一致，ESICM指南虽然无法对所有 ARDS 患者提出推荐建议，但从肺损伤、血流动力学后果和液体负荷的角度对低 PEEP 和高 PEEP 进行了风险-效益分析。在这两份指南中，讨论的重点都是难以提出一般性推荐建议的，都需要进一步对生理学、表型和风险效益进行深入的个性化评估。在这方面，这两份指南是一致的。关于 PEEP，ESICM 指南没有建议或反对在 ARDS 中常规使用高或低 PEEP 策略。不过，ESICM指南推荐建议在选定的患者中使用高PEEP。值得注意的是，ATS指南的推荐建议在患者人群（仅限中度-重度 ARDS）和干预措施（使用高PEEP，但不进行肺复张操作）方面更为具体。

神经肌肉阻滞剂

在 ARDS 的治疗中，两份指南最明显的差异或许在于有关神经肌肉阻断剂 (NMBA) 的推荐建议中。乍一看，这些推荐建议似乎存在分歧，ATS 建议在早期重度 ARDS 患者中使用神经肌肉阻滞（条件推荐，低确定性），而 ESICM 建议不要常规使用持续输注神经肌肉阻断剂，以期降低中度-重度 ARDS 患者的死亡率，并提供了中等水平的证据支持。然而，如果对这两份指南进行更深入的研究，就会发现一个基本一致的信息。ATS 指南承认，NMBA 的主要益处是在早期和重度 ARDS患者中观察到的，尤其是在接受深度镇静的患者、或存在人机不同步的患者中。他们建议这些特定患者使用 NMBA（条件推荐）。这一观点与 ESICM 指南一致，ESICM 指南建议不要常规使用 NMBA，特别是目前的镇静策略更倾向于浅镇静，在这种情况下 NMBA 的益处并不明显。这一点在 ATS 指南中也有论述。ESICM 提到，NMBA 可用于人机不同步或有气压创伤风险的患者，这与ATS的推荐建议是一致的。此外，ATS 建议NMBA的使用是单剂推注，而不是连续输注，这一推荐建议与 ESICM 反对常规使用连续 NMBA 输注的推荐建议也是一致的。因此，尽管推荐建议在字面上存在明显分歧--这更像是 PICO 声明的一般表述方式或具体表述方式造成的，但两份指南对临床医生的实际指导是一致的。

总之，我们认为，ATS 和 ESICM 的最新指南得出了极为相似的结论。这两份指南都强调了拟定适用于所有 ARDS 患者的一揽子推荐建议所面临的挑战，也都强调了针对 ECMO、高 PEEP 策略和神经肌肉阻滞对患者进行个体化治疗的重要性。此外，两份指南中的这些推荐建议存在复杂的细微差别，突现了一些不确定的领域，在这些领域中，还需要更多的研究来解决目前的证据差距，并加强对 ARDS 的管理。