硬膜穿刺后头痛，一文讲清发生机制、危险因素、治疗及预防

『硬膜穿刺后头痛』（post dural puncture headache， PDPH）也称腰椎穿刺后头痛，是腰椎穿刺常见的并发症，也可见于脊麻后，但更常见于尝试硬膜外置管时意外刺破硬膜和蛛网膜。

头痛通常是体位性的(直立时加重，平卧时好转)，常伴有颈部僵硬、畏光、恶心或主观听觉症状。

病理生理

硬膜穿刺后出现头痛的确切原因尚不明确，但目前认为与『脑脊液』（cerespinal fluid， CSF）通过硬膜穿刺针孔渗漏有关。如果脑脊液渗漏速度超过其生成速度，可导致脑脊液压力降低，且在直立位时脑部水平的脑脊液压力更低。

但不是所有PDPH患者都会出现低脑脊液压力，也不是所有脑脊液明显渗漏患者都会出现头痛。

目前已提出3种『病理生理机制』：

• 脑脊液低压可引起代偿性脑脊膜静脉舒张和血容量扩张，而急性静脉扩张会导致头痛，该机制与一些PDPH病例报道中的MRI表现相符。

• 脑脊液渗漏相关的颅内低压可导致颅内结构下沉并牵拉颅内感觉神经，从而引发疼痛和颅神经麻痹。一项关于7例颅内低压患者的研究显示，脑下沉的MRI表现与头痛相关，可与头痛症状一起消退。牵引上颈椎神经可导致PDPH相关的颈部、背部和肩部疼痛。

• 腰椎穿刺后硬膜囊弹性改变导致尾侧顺应性相对于颅内顺应性增加以及直立位时急性颅内静脉扩张。

危险因素

PDPH的发生率差异很大，主要取决于患者（如年龄、性别、妊娠、BMI）和操作（如穿刺针规格和种类、切割式穿刺针斜面的朝向）两个方面。

患者危险因素

多项研究显示，PDPH的常见患者危险因素包括女性、妊娠、年龄在18-50岁（相比于年龄更大或更小的患者），既往头痛病史。

• 女性-一些研究发现，女性的PDPH风险是男性的2-3倍。

• 妊娠-妊娠可额外增加PDPH风险，可能因为循环中雌激素水平高，加剧了脑脊液低压引起的脑血管舒张。

• 既往头痛-头痛既往史（PDPH或慢性头痛）可能是PDPH的危险因素。

• 年龄-大多数研究显示，年龄很小或很大的患者PDPH发生率较低，而较年轻成人（18-50岁）的风险最高。

• 开放压低-腰椎穿刺期间开放压低也可能预示PDPH风险增加。

操作危险因素

腰椎穿刺针的选择和操作因素可影响PDPH的风险。我们建议脊麻和诊断性腰椎穿刺时选用『笔尖式』(非创伤性)穿刺针。

• 穿刺针尖–无论是诊断性腰椎穿刺还是脊麻，都推荐用笔尖式腰椎穿刺针，而不是有尖锐切割斜面的穿刺针。与相同大小的切割式穿刺针相比，使用笔尖式腰椎穿刺针可降低PDPH风险。

  Whitacre针和Sprotte针是最常用的笔尖式穿刺针，有铅笔样的封闭尖端，近针尖侧面有针孔（图1）。Quincke针是最常用的传统或切割式腰椎穿刺针，尖端为尖锐的切割斜面，针尖有针孔。

• 针尖朝向–如果切割式腰椎或硬膜外穿刺针插入时斜面与脊柱长轴垂直而非平行，则发生PDPH的可能性增加1倍以上。因为笔尖式穿刺针无斜面，使用时不存在针尖朝向问题。

• 关于硬膜外置管，采用空气阻力消失法的产科患者中头痛发作可能更早，可能与颅腔积气而非低压性头痛有关。

硬膜穿刺后PDPH的预防

除了调整操作技术外，已尝试使用一些策略来预防硬膜穿刺后PDPH。

• 卧床休息。

• 腹带。理论上，束紧腹带压迫腹部对预防和/或治疗PDPH有一定作用。其原理是增加的腹内压可传至硬膜外隙，可能有助于封闭硬膜的穿刺孔、减少脑脊液渗漏，且可能改善先已存在的头痛。

治疗

PDPH的治疗取决于头痛的严重程度以及头痛对患者功能的影响。

轻度PDPH——可以忍受直立位并能进行日常生活活动的患者被视为轻度PDPH；轻度PDPH产妇可照顾婴儿。早期尝试保守治疗对轻度PDPH患者可能有益，包括按需卧床休息，以及必要时短暂使用口服镇痛药和止吐药。此外，积极口服和/或静脉补液作为低风险治疗，也常规用于产后患者。

严重影响日常活动能力的PDPH——若PDPH患者不能忍受坐位或站立、或不能进行日常生活活动（包括产妇不能照顾婴儿）且短暂尝试保守治疗对头痛无效，则被认为是中度至重度PDPH。对这些患者应给予硬膜外自体血补丁治疗，可长期缓解症状。

硬膜外自体血补丁 (EBP)——是通过硬膜外穿刺针将患者血液注入硬膜外隙。现认为EBP是PDPH的根治性治疗。如果是直径较大（≥20G）的穿刺针穿破硬膜，则EBP治疗成功率可能较低。

对患者进行标准监测并确保静脉通路畅通，以防需要紧急给药。为两名操作者准备两个无菌区：一个用于取血，另一个用于硬膜外操作。一般先开始硬膜外操作，按硬膜外麻醉方法插入硬膜外穿刺针，用阻力消失法确认硬膜外隙，不置管。

一旦确认进入硬膜外隙，另一名操作者采用无菌技术用注射器抽取自体静脉血，再经硬膜外穿刺针将血液缓慢注入硬膜外隙。虽然常出现暂时性背部"胀满"感，但操作结束数秒到数分钟内头痛症状即可缓解。

EBP的注意事项

• EBP完成后让患者平躺（或最多倾斜30°）1-2小时，尽可能少动。此后，患者可站立并恢复正常活动。虽然没有支持证据，但可推荐EBP后24小时内避免举重物和剧烈活动。还应指导患者逐渐减量至停用镇痛药(如布他比妥-对乙酰氨基酚-咖啡因复方药物)，以避免突然停药可能引起的头痛反弹。

• 用于EBP的最佳血容量–目标是注射20mL血液进行自体血充填，若患者诉明显疼痛或压迫感则停止注射。

• 进行EBP治疗的脊柱节段-如果知道初始硬膜穿刺的椎间隙，通常在相同间隙实施EBP治疗。如果是多节段穿刺，一般在最低的那个穿刺间隙穿入硬膜外穿刺针，因为注射血液通常更容易向头侧扩散(相比向尾侧扩散)。

作用机制

目前认为是注射血液直接压迫硬膜囊，从而增加腰椎和颅内脑脊液压力。一旦注入的血液凝固，就可封堵脑脊液渗漏和/或启动炎症反应促进穿刺部位愈合。

有动物模型显示全血、纤维蛋白凝胶(可能还有富血小板血浆)对维持脑脊液压比盐水、抗凝血液或右旋糖酐溶液更有效，所以凝血可能对注入物成功缓解EBP十分重要。

禁忌症

与硬膜外麻醉相似，EBP禁用于存在凝血障碍或接受抗凝治疗的患者，以及存在全身性感染或硬膜外穿刺部位感染的患者。

EBP的替代治疗

• 经鼻蝶腭神经节阻滞——鼻内外用局部麻醉剂进行SPGB是很有前景的PDPH新型治疗方法。SPGB可阻滞交感神经、副交感神经和躯体感觉神经，可能通过多种机制治疗PDPH。SPGB操作简单、无创、风险低，已用于治疗PDPH。

• 枕大神经阻滞——也有研究报道枕大神经阻滞对治疗PDPH有效。其机制是阻断疼痛信号向三叉神经和枕大神经传导，PDPH中这种疼痛信号传导是由牵拉硬膜所致。

参考文献

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