NEJM：冠脉搭桥的动脉桥血管有了B选项

赵强* 朱云鹏

上海交通大学医学院附属瑞金医院

* 通讯作者

桡动脉数据库国际联盟（Radial Artery Database International Alliance，RADIAL）研究是一项池式汇总分析（pool analysis），继2018年美国心胸外科学会（AATS）年会公布最新数据后，2018年4月30日又在线发表于NEJM[1]。其研究数据证实，在经典的冠状动脉旁路移植术（冠脉搭桥术，CABG）中，相较于传统的隐静脉桥血管，应用桡动脉作为桥血管可以改善中远期临床预后。

在平均长达60个月（5年）的随访中，桡动脉桥血管组的主要临床复合终点（全因死亡、心梗、再次血运重建）发生率比传统隐静脉桥血管组显著降低（风险比[HR] 0.67，P=0.01）。这里需要强调，以上两组均是建立在接受了左胸廓内动脉（LITA）-左前降支（LAD）旁路手术策略的基础上。历史已经证实，LITA-LAD是已知进行冠状动脉粥样硬化性心脏病血运重建治疗（包括介入治疗与CABG）的无可争议的A选项。

在RADIAL研究的次要终点分析中，桡动脉桥血管组具有较低的桥血管闭塞率(HR0.44，P<0.001)、较低的再次血运重建率（HR 0.50，P<0.001）、“似乎”较少（Nominally lower）的心梗发生率（HR 0.72，P=0.04）。比较遗憾的是，全因死亡率的减少仅停留在数字表观趋势上，而尚未达到统计学差异（HR 0.90，P=0.68）。

对于此研究，国外专家评论道，“这项研究结果应该改变现有的诊疗指南[3]和我们的临床实践”。事实上，在北美和欧洲，目前仅有少于8%的CABG手术使用桡动脉桥血管，“现实确实如此，让外科医生接受以桡动脉（B选项）作为胸廓内动脉（A选项）桥血管补充的CABG术式推广得非常缓慢。甚至一些具有全局观的心内科介入医生都看到了这一现状，并且为此着急”。另有专家评论道，“这是一个伟大的里程碑式的研究，这是美国心胸外科学会年会百年历史上的第一次，一项心外科的临床研究继年会公布后又发表在NEJM杂志上”。

在既往的回顾性观察研究中，包括笔者中心已经发表的最大样本中国数据[2]均表明，桡动脉显示了优于隐静脉的桥血管通畅率，无论短期（1年内）还是中期（3~5年），甚至在某些回顾性研究中观察到了中远期的临床获益。然而几项随机对照临床研究均由于样本较小而无法在统计学上证实桡动脉之于隐静脉桥血管的临床终点获益。RADIAL研究应用池式汇总分析克服了这一点，该研究可以说集合了全世界心脏外科桡动脉研究者的力量，把6项该同一主题的RCT原始数据汇总到一起，进行整合分析，进而能够用足够的样本量证实，桡动脉桥血管相较传统隐静脉桥血管存在复合临床终点获益。

在我国桡动脉桥血管应用的比例同样很低（<5%），这主要可能不是受限于外科技术而是受限于外科医生的工作精力，应用桡动脉桥血管的搭桥手术需要更多的手术时间。当然还有一个不可回避的问题，桡动脉桥血管由于自身的组织特性，容易产生痉挛，故而存在潜在增加的围术期死亡和心肌梗死风险。自然，更精细的外科操作和更有效的药物抗痉挛治疗，可以克服桡动脉桥血管的这一自身短期缺陷，而获得长期的疗效优势。摆在我们面前的历史机遇，是“做与不做”，和“做，然后如何做到更好”的选择。

可见，全动脉桥血管搭桥术明显改善远期生存、减少再次血运重建，桡动脉是继胸廓内动脉（A选项）后的第二动脉桥血管优选（B选项），尤其是合并糖尿病的患者采用双侧胸廓内动脉存在较高胸骨感染风险时。

专家介绍

赵强，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长，心脏中心主任，心脏外科主任；主任医师，教授，博士生导师。中华医学会心胸外科学分会全国委员，上海市医学会心胸外科学分会候任主任委员；中国医师协会心血管外科学分会全国常委、冠心病外科学组主任委员，上海市医师协会心血管外科学分会首任会长；美国胸外科医师学会（STS）会员。

近5年来，独立发起牵头国内大型多中心临床研究1项，作为中国区共同主要研究者牵头国际多中心临床研究1项，作为中国区共同研究者参与国际多中心临床研究7项。2018年以第一兼通讯作者在JAMA发表SCI论著1篇。

朱云鹏，现为上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科主治医师，师从赵强教授。2017年获美国心脏病学会（AHA）“国际青年研究者奖”。2015年接受美国哈佛医学院临床研究培训，2016年接受法国巴黎公立医院集团临床研究培训。负责科室临床研究工作执行。以第一作者投稿AHA 2017学术年会（LBCT专场）并被录用；2018年以共同第一作者在JAMA发表SCI论著1篇。

参考文献：