房颤治疗中的硬终点的选择与评价

　　房颤的机制尚未完全阐明，其治疗还存在很多困惑。

　　房颤治疗策略 

　　目前房颤治疗的策略主要包括：复律并维持窦性心律、控制心室率并抗凝治疗以预防血栓栓塞、预防房颤的发生、房颤病灶的根除等。从治疗方式上可以 分为药物治疗和非药物治疗两大类，非药物治疗主要涉及射频消融治疗、起搏器治疗、体内心房除颤器治疗、外科手术治疗，此外还有左心耳封堵术等。 

　　经导管射频消融是当今房颤的治疗热点之一。射频消融治疗包括两大方面：对于药物难以控制的房颤，消融改良房室结或彻底消融房室结置入起搏器以控制心室率；心房内线性消融或消融肺静脉（包括点消融及环状消融）以预防房颤复发。 

　　近年，欧洲发表了一项包括1171例房颤患者的研究。结果显示，接受肺静脉消融的房颤患者死亡率为6%，而药物治疗组死亡率为14%。消融组房颤复发率也明显低于药物治疗组（20%对58%）。这表明房颤了射频消融治疗者的良好前景。 

　　率与律 

　　Record-AF注册研究显示，房颤患者控制心率或控制节律的主要心血管事件发生率相似，继心律干预的心房颤动随访研究（AFFIRM）后再次验证了房颤率和律控制疗效相似。但须注意的是，该研究中节律控制多采用抗心律失常药物，未能显示导管消融治疗房颤的优势。 

　　房颤导管消融 

　　Cappato报告了第二次房颤导管消融全球调查结果，阵发性房颤成功率为83.2%，持续性房颤成功率为75.0%，永久性房颤导管消融成功率为72.3%%，总的并发症发生率为4.54%，低于第一次全球调查的结果（6%）。 

　　导管消融新器械发展迅速。传统逐点消融隔离肺静脉费时费力，球囊消融有望替代目前的消融方法。应用较多的是冷冻球囊，其他能量如超声和激光也有 相关研究。Frontier是一种新型的消融系统，导管为三维设计、多个电极，可同时进行多位点标测和消融，初步研究结果令人鼓舞。 

　　近年开发的机械手操作导管消融房颤成功率为86%，为解决机械手操作导管出现的心脏压塞问题，改进型设备安装了传感器等力反馈装置，有望能够减少心脏压塞并发症的出现。 

　　多项观察性研究提示，导管消融治疗可降低死亡及卒中发生率,但尚待随机对照研究证实。意大利Paponne一项研究对1171例症状性房颤患者 随访900天后发现,与接受抗心律失常药物维持窦性心律者相比,接受导管消融治疗者的全因死亡率、心衰和缺血性脑血管事件发生率均显著降低, 消融组 589例患者死亡38例，药物组582例患者死亡83例，且消融组589例患者生活质量改善更佳。 

　　美国PABA-CHF前瞻、多中心、随机对照研究对635例高危房颤患者进行导管消融后836天内,八成患者维持窦性心律, 生活质量量表、心脏超声、6分钟步行测试等各项指标均有较大提高，消融组患者死亡率明显低于药物组。 

　　目前，美国导管消融与药物治疗房颤效果比较研究（CABANA）正在百余家中心进行,该研究纳入3000例患者,旨在探索在降低总死亡率方面, 导管消融治疗房颤效果是否优于抗心律失常药物,以及两种不同治疗策略对降低总死亡、致残性卒中、严重出血和心脏性猝死复合终点发生率的差异。该研究结果将 为房颤治疗策略的制定提供更充分的证据。