【衡道丨病例】病理诊断——由肝穿刺病例带来的诊断思考

 病例1

患者男性，80岁，以“闷喘、咳嗽20余天”为主诉由门诊以“喘证”为诊断入住肺病科。

病例特点：

入院情况：患者于20天前无明显诱因开始出现胸闷、气短、咳嗽，开始未予重视及治疗，症状逐渐加重，伴乏力，纳差，至中国人民解放军空军第XXX医院住院治疗，诊断为：胸腔积液、肺占位、胆管细胞Ca?经治疗效果不佳，遂来我院，由门诊以“喘证”为诊断收治入院。入院症见：闷喘、气短，咳嗽、口干、乏力纳差，腹胀，面色苍白，肢体浮肿，无发热、无胸痛。既往有糖尿病病史，有直肠癌手术史20余年，有肝囊肿、肾囊肿病史，有高血压病史，有冠心病病史，有慢性胃炎病史；今半年体重减轻15kg，有头孢类药物过敏史。完善各项检查后于2024-09-18 行CT引导下经皮肝恶性肿瘤穿刺活检术＋药物注射术，穿刺组织送至病理科。

大体检查：

灰白色条状组织三条，长0.3-2.2cm，直径均为0.2cm。

镜下图像：

梭形细胞交织状排列，部分区域为栅栏状排列，其中可见大量鹿角状血管及多个水肿性肺泡样区。细胞核仁较为突出，胞质可见大量嗜酸性包涵体。

4X10 肝组织中癌细胞排列呈腺管样，腺管可呈分支状或相互连接，腔内有坏死，周边可见促纤维结缔组织反应

10X10 异型腺体呈腺管样排列，细胞核排列紊乱，极向消失，核异型性大，深染

10X10 异型腺体的细胞核呈杆状，位于腺腔基底侧

10X10 异型腺体向腔内突出，呈乳头状

10X10 异型腺体细胞核呈杆状，近腔缘可见病理性核分裂像

10X10 异型腺体的细胞核大小不一，细胞核增大，染色深

病理诊断：

（肝穿刺）腺癌，建议免疫组化明确来源。

免疫组化结果：

阳性：

CEA +，CA199 +，CK19 +，CK20 +，CDX-2 +，STAB2 +，CK8/18 +，MLH1 +，MSH2 +，MSH6 +，PMS2 +。

阴性：

CK7 -，TTF-1 -，NapsinA -，CD10 -。

最终诊断：

（肝穿刺）转移性腺癌（PMMR），结合病史及免疫组化结果，提示结肠癌转移。

由此病例引发思考：

大肠癌和胆管细胞癌的组织学类型都为腺癌，那癌性腺体在组织形态上有什么特点呢？于是开始了探索答案之旅。我找到了近期肝穿刺的几例标本，进行对比，现呈现如下。

 病例2

女，74岁，病理号：23-01342，肝穿刺标本

镜下图像：

4X10 肿瘤细胞呈巢状分布，细胞大小不一，核大深染

10X10 肿瘤细胞呈腺管状排列，腺管结构不规则，细胞异型性明显，间质内可见淋巴细胞浸润

10X10 肿瘤细胞排列呈腺管状，细胞核排列杂乱无章，核异型性明显，核深染

10X10 肿瘤细胞核具有明显的异型性，胞浆丰富

免疫组化结果：

阳性：

CK19 +，CA199 +，CDX2 +，Villin +，Ki67热点区60% +，Vimtin间质 +，P53突变型。

阴性：

MUC5AC -，MUC-6 -，Herpar-1 -，TTF-1 -，ER -，PAX2 -，PAX8 -，CA125 -，P16 -。

病理诊断：

结合形态及免疫组化，符合胆道来源腺癌。

 病例3

女，69岁，病理号：22-01599，肝穿刺标本

镜下图像：

10X10 肿瘤细胞呈腺管状排列，腺管结构不规则，腔内可见坏死，细胞异型性明显

10X10 肿瘤细胞向腔内突出，呈乳头状

10X10 肿瘤细胞向腔内突出，形成多个分支的乳头状结构

10X10 不规则的腺腔结构，腔内有乳头形成，肿瘤细胞排列紊乱，细胞核具有异型性，核深染

免疫组化结果：

阳性：

CK7 +，CK20 +，CA199 +，Villin +，Ki67热点区50% +

阴性：

CDX2 -，CEA -，P53野生型

病理诊断：

肝内腺癌浸润，免疫组化支持胆管细胞癌。

个人思考与总结：

1.大肠癌常为高分化至中分化腺癌，它们分泌不等量的粘液，其肿瘤细胞常为柱状细胞和杯状细胞的混合，恶性肿瘤会持续引发炎症和促结缔组织增生反应。回归至病例1中，肿瘤性的腺体呈腺腔样分布，细胞核细长，排列呈杆状，可以看到一定的极性，腺腔中可见分泌物，腺腔周可见炎症反应。

2.胆囊上皮为单层柱状上皮，上皮细胞胞质呈嗜酸性。胆囊的真性腺体仅见于胆囊颈部，由立方上皮和矮柱状上皮，胞质透明到弱嗜酸性。胆囊癌腺体形成良好，腺腔宽大，回归至病例2和病例3可以看到，肿瘤性腺体腺腔宽大，细胞核大小不一，缺乏极性，核膜不规则，染色质分布不均，部分腺腔内可见微乳头，腺腔周围有炎症反应。

从以上两点，个人认为可以稍作鉴别，再以免疫组化辅助，定能得到满意结果。

 病例4

女性，68岁，病理号：24-00846，肝穿刺标本。

镜下图像：

4X10 肿瘤细胞呈巢团状排列，细胞大小不一，部分细胞核深染

10X10 肿瘤细胞团似有两层结构，外围的细胞核染色深，内围细胞核染色淡

10X10 肿瘤细胞呈巢团状排列，围绕血管，但未侵犯

10X10 巢团状结构更清晰，细胞有异型，胞核呈圆形或椭圆形，深染，胞浆丰富

免疫组化结果：

阳性：

CK7 +，GATA-3 +，CA125灶 +，S-100P +，Ki67热点区20% +

阴性：

CK20 -，TTF-1 -，CD10 -，Villin -，WT-1 -，CA9 -

病理诊断：

（肝右叶）结合免疫组化符合：转移性腺癌，支持乳腺导管来源。

个人思考与总结：

这例乳腺癌的肿瘤细胞呈球团状排列，肿瘤细胞体积大，胞浆丰富，细胞核圆形，略为一致，可见胞质内空泡。此例与前三例组织形态对比，又有显著不同。