经鼻给予肾上腺素稀释液致恶性心律失常1例
2019-08-06 胡西贝 黄祥 李娟 麻醉安全与质控
患者，女，29岁，身高162 cm，体质量51kg。因“停经伴溢乳4月”入院，诊断为“垂体腺瘤”，拟择期全麻下行“经鼻蝶入路垂体瘤切除术”。既往体健，无特殊病史。心电图（ECG）：窦性心律，室性早搏；动态心电图（Holter）：全程窦律，偶发房性早搏（5次，单发）；室性早搏（353次，单发）；超声心动图（UCG）：FS25%，左心室射血分数（LVEF）50%，左室收缩功能及舒张功能减低，左室壁心肌
患者，女，29岁，身高162 cm，体质量51kg。因“停经伴溢乳4月”入院，诊断为“垂体腺瘤”，拟择期全麻下行“经鼻蝶入路垂体瘤切除术”。既往体健，无特殊病史。心电图（ECG）：窦性心律，室性早搏；动态心电图（Holter）：全程窦律，偶发房性早搏（5次，单发）；室性早搏（353次，单发）；超声心动图（UCG）：FS25%，左心室射血分数（LVEF）50%，左室收缩功能及舒张功能减低，左室壁心肌节段性运动紊乱。实验室检验均未见明显异常。心功能Ⅰ级，心内科医生未予特殊处理意见。
手术当天，患者入室后开放静脉通道，并行常规监测，心率（HR）100次/min，血压（BP）109/75mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）100%。面罩吸氧下行静脉快速序贯诱导，依次予咪达唑仑2mg、依托咪酯16mg、舒芬太尼20μg、罗库溴铵40mg，3min后行光索引导气管插管，成功后持续机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～40mmHg。
手术准备期间予1%七氟醚联合靶控丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，效应室浓度分别为1μg/（kg·min）及1ng/（kg·min），患者生命体征平稳。外科医生行术侧鼻腔内肾上腺素稀释液（浓度50μg/mL，容量3mL）冲洗后2～3min，监护心电示室上速，HR140～160次/min；约10s后转为室性心动过速，立即经静脉分次给予利多卡因100mg；1～2min后发生室颤，BP32/18mmHg，立即行心肺复苏（CPR）。约2min后转复窦律，此后静脉泵注去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）维持BP90～110mmHg/55～65mmHg。血气分析：PH7.455，氧分压372.2mmHg，PETCO227.5mmHg，K+3.03mmol/L，Ga1.087mmol/L；据血气结果对症处理。
心律转复后55min患者意识恢复，可遵嘱睁眼，但自主呼吸恢复欠佳；经呼吸机辅助1h后拔管并逐渐减量直至停用去甲肾上腺素。拔管后患者诉双侧轻微胸痛，双下肢麻木感。次日随访，患者诉轻微胸痛、胸闷，下肢感觉无异常。复查ECG、UCG与术前无明显差异。
讨论
在某些手术（如经鼻垂体瘤切除、支气管镜检查及头皮包块切除术、牙科手术等）的准备过程中，术者常以鼻内填塞浸有肾上腺素或麻黄碱稀释液的纱布、黏膜下注射或喷洒肾上腺素稀释液、局部浸润含低剂量肾上腺素的局麻药物以达到减少局部出血、使术野清晰及增强局麻药物效能的目的。说明书推荐肾上腺素稀释浓度为1∶200000～1∶500000，总剂量不应超过0.3mg。Srisawat等对血浆药物浓度进行监测后发现，经鼻给予5mg肾上腺素可获得类似于肌注0.3mg的吸收效果，可见经鼻给予肾上腺素的安全范围较广。但即便如此，仍有极少数患者在经鼻给予低剂量肾上腺素后出现高血压、低血压、肺水肿或心律失常等不良反应，甚至死亡。
Yang等2006年已经发现鼻黏膜下注射微量肾上腺素稀释液可致经鼻蝶垂体瘤手术患者在3min内出现心动过速、血压升高、心输出量增加等血流动力学明显变化，且这种变化存在剂量依赖性。有文献提示局部浸润注射20μg肾上腺素即可引发严重的心血管不良事件。另有研究指出，牙龈局部注射含有1∶80000或1∶200000肾上腺素的2%利多卡因均可提供满意而无明显差异的临床效果；而对于合并心血管病的患者而言，＜1∶100000浓度的低剂量肾上腺素相对安全。因此，在能够保障临床效果的前提下，应尽量减少肾上腺素的用量以避免严重不良事件的发生。肾上腺素相关的心血管不良事件多以个案报道形式出现，多数个案报道中患者出现以快速型心律失常为主的临床征象，这与肾上腺素激活β1受体相关；同时可合并高血压或低血压，前者与α1受体的激动作用有关，后者则是β2受体激动为主的效应所致。
多数患者心血管反应较为短暂，可自行恢复；但极少数患者可迅速出现恶性心律失常，此时必须紧急给予相应的抗心律失常药物、CPR和电除颤等处理以求逆转。本病例中，患者既往无特殊病史，虽考虑肾上腺素经鼻黏膜吸收入血为导致恶性心律失常的主要诱因，但结合术前、术后相关检查检验结果，也须考虑患者的原发病及隐匿性疾病因素。
首先，垂体瘤按功能可分为功能性和非功能性，前者可分泌催乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素或促性腺激素等。术后患者激素水平检验示泌乳素、T4水平轻度升高，但证据尚不足以支持TSH型垂体瘤诊断。然而，游离甲状腺素可使儿茶酚胺作用增强，故垂体瘤相关的激素水平紊乱可能为本次不良事件的基础病因。此外，可使交感神经兴奋性增加（如蛛网膜下腔出血急性期）或使内源性儿茶酚胺分泌增多（如嗜铬细胞瘤、副神经节瘤）的疾病均可导致围术期心血管系统并发症的发生率增加。其次，患者术前虽无心脏相关疾病史，但UCG示LVEF50%，且存在左室壁节段性运动紊乱，尚无法排除心肌病可能。
相关报道：一名因食物过敏女性在肌肉注射0.15mg肾上腺素后诱发胸痛，且导致ECG新发ST段压低及长QT间期、LVEF降低至40%，最终诊断为应激性心肌病的案例。术前若有明确的心肌病诊断则可根据不同类型进行预防性治疗，治疗措施包括病因治疗、药物控制或植入心律转复除颤仪、起搏器等。而针对此类疾病，术中采用额外的监护（如经食管超声心动图等）措施将有助于尽早发现心血管异常且对处理治疗效果的评价十分有益。
原始出处：
胡西贝,黄祥,李娟.经鼻给予肾上腺素稀释液致恶性心律失常1例[J].麻醉安全与质控,2018,2(04):216-217.
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