直面争论！探讨心血管高危风险患者最佳降压目标值——强化降压更能预防心血管疾病

编者按

6月27日，《柳叶刀》（The Lancet）杂志在线发表了中国医学科学院阜外医院、国家心血管疾病临床医学研究中心李静教授牵头开展的强化降压治疗在降低心血管事件风险中的作用研究（以下简称ESPRIT研究）的结果，证实了收缩压120 mmHg以下降压目标的安全性和可行性。中国医学论坛报社特邀李静教授团队撰写解读文章，详细介绍ESPRIT研究的设计亮点和背后故事。

背景介绍

高血压是导致全球心血管疾病和过早死亡最重要且可改变的影响因素。降低血压是预防血管事件最有效治疗方法之一，将收缩压降至140 mmHg以下是公认的标准降压治疗方法。一些观察性研究结果提示，收缩压降到120 mmHg以下，可能比140 mmHg以下更能预防心血管疾病。

然而，相关证据并不充分。此前针对这个问题，全球仅有3项随机对照试验，并且结论不一致。ACCORD研究纳入了4733例糖尿病患者，RESPECT研究纳入了 1280例有卒中病史的患者，结论均为120 mmHg以下和140 mmHg以下对预防心血管事件的作用没有差异。但这两项研究的样本量不足，并且ACCORD研究所采用的析因设计也可能对结果造成干扰，导致假阴性。

另外一项随机对照试验SPRINT研究得出了不一致的结论。SPRINT研究纳入了9361例具有心血管疾病高危风险的患者，结果显示，将收缩压降至120 mmHg以下更能预防心血管事件。不过，SPRINT研究采用了无人值守的血压计，这样测量的血压水平可能低于标准的诊室血压水平。因此，有人认为SPRINT研究的结果并不能支持应该将收缩压降到120 mmHg以下。并且，SPRINT研究没有纳入糖尿病患者和有卒中病史的患者。对这两类患者，强化降压的证据尤其缺乏。

由于强化降压的有效性和安全性研究证据不足，因此现在大部分的指南不推荐将收缩压降到120 mmHg以下。为了证实强化降压的优越性，中国医学科学院阜外医院李静教授团队设计了ESPRIT临床试验，目的是在心血管高危风险的高血压患者中，无论是否合并糖尿病或有卒中病史，比较诊室收缩压降至120 mmHg以下和降至140 mmHg以下对于预防心血管事件的作用和安全性。

研究设计

ESPRIT研究得到“十三五”国家重点研发计划和中国医学科学院阜外医院、国家心血管疾病临床医学研究中心专项经费资助。作为一项大规模多中心、开放标签、盲态终点评价的随机对照试验，ESPRIT研究由来自我国116家单位（65家三级医院，38家二级医院，13家基层医疗卫生机构）的700余名研究人员协同攻关开展。

研究纳入了11255例具有心血管高危风险的高血压患者，使用科学随机方法由电子系统将患者随机平均分为两组，并保证两组患者的基线各项特征一致。强化治疗组以诊室收缩压低于120 mmHg作为降压目标，标准治疗组以诊室收缩压低于140 mmHg作为降压目标。研究医生定期随访患者，根据血压水平调整降压治疗方案，直至达到设定的血压目标。如果不能达到分配的降压目标值，就维持在能耐受的最低血压水平。

研究医生定期对研究对象进行随访。每次随访均使用同一型号的电子血压计连续测量3次血压，测量值通过USB连接线自动传输进入电子数据采集系统，以保证结果记录准确。在此期间，详细记录所有用药情况及各种严重不良事件发生情况。主要终点（疗效评价指标）是主要血管事件的复合终点，包括心肌梗死、血运重建术、心力衰竭住院、卒中和心血管死亡。

研究结果

这项研究的参与者平均年龄65岁，41%为女性，39%患糖尿病，27%有卒中病史。平均随访时长达3.4年。随访期间（不包括前3个月的降压药物调定期），强化治疗组（n=5624）和标准治疗组（n=5631）平均收缩压分别为119 mmHg和135 mmHg（图1）。标准治疗组有623人（11.1%）发生主要终点事件，而强化治疗组只有547人（9.7%）。降低收缩压目标值低于120 mmHg与低于140 mmHg相比，主要终点事件风险下降12%（P=0.028）。亚组分析显示，无论是否合并糖尿病、糖尿病病程长短或是否有卒中病史，疗效均无差异。相较于标准降压，强化降压可降低39%的心血管死亡风险（P=0.0027）和21%的全因死亡风险（P=0.025）。强化治疗组患者持续肾功能下降的风险高于标准治疗组（3.0%对1.8%），但几乎没有进展到终末期肾病。

整体而言，采用收缩压低于120 mmHg的降压目标安全性良好，很少有患者发生血压降低导致的急性损伤。强化治疗组比标准治疗组患者严重晕厥发生率略高（0.4%对0.1%，P=0.0071），两组严重的低血压、电解质异常、跌倒受伤或急性肾损伤发生率均没有差异。总之，对于心血管高危风险的高血压患者，无论是否合并糖尿病或有卒中病史，采用收缩压低于120 mmHg的降压目标值，比低于140 mmHg的降压目标值，可更有效地预防严重心脑血管事件，且安全性良好。

研究者说

这项研究是第一项在广泛的具有心血管高危风险的高血压患者中，比较诊室收缩压目标值低于120 mmHg和低于140 mmHg的两种降压治疗策略对预防主要血管事件作用的随机对照试验，也是迄今为止样本量最大的评价强化降压策略的随机对照试验。患者整体治疗依从性良好，仅有6人（0.05%）失访。研究共收集了超过1100例经过审定的严重血管事件，能够较可靠地评价疗效和安全性。这项研究覆盖了多样的经济地理区域，无论在医院还是在基层医疗卫生机构，血压控制情况都是十分良好的。此外，独立的数据监查委员会对研究对象的安全性进行了全程监督。

中国目前约有2.45亿高血压患者，改善高血压防控现状迫在眉睫。具有心血管高危风险的高血压患者尤其应得到重视，该群体发生心肌梗死、卒中的风险很高。并且随着社会老龄化程度的加深，心脑血管疾病发病群体趋于年轻化，该群体未来会更加庞大。这些研究的结果为该群体进一步改善降压治疗，更好地预防严重心脑血管事件提供了可靠证据。

这项研究也证实，在各级医院和基层医疗卫生机构中，使大多数患者收缩压降到120 mmHg以下是安全可行的。患者参加研究前收缩压平均值是147 mmHg。通过健康教育、合理用药和规律随访，医生可以使大多数患者收缩压控制到设定的目标值以下。当血压稳定达标后，每3个月随访1次可以很好地维持血压达标。这项研究中，绝大多数患者使用的是常用的国产降压药物，价格便宜，方便获得。因此，研究的结果可直接在临床实践中应用，且易于推广。

研究背后

这项研究旨在比较降压策略，所以必须使用开放标签设计，也就是研究者和研究对象都知道分组的情况。一般而言，知道分组可能会让研究者和研究对象评价疗效时带有一定主观色彩。为避免这种情况，研究采用了心肌梗死、卒中、心血管死亡等客观临床事件作为主要评价指标，且事先设定了明确的标准，由临床事件审定委员会在不知道分组的情况下对这些临床事件统一进行审定，从而确保在开放标签下研究结果仍然准确可靠。

研究随访时间仅3年，对疗效的评估可能尚不充分，有可能低估了强化降压带来的好处。按照事先制订的计划，研究还要继续随访2年，这有助于评价强化降压治疗更长期的疗效。

研究进行期间经历了新冠疫情的暴发，但是ESPRIT研究精简的研究设计、健全的质量管理体系和研究人员凝心聚力的付出和奉献精神，让研究的进度和质量在疫情期间均得到了很好的保障。

首先，研究设计充分考虑了在真实世界的可操作性，优化研究流程，使研究操作更贴近临床诊疗常规。在确保研究对象安全与回答关键科学问题的前提下，仅采集必要的信息，简化研究流程。为了保证按时随访，我们从一开始就要求仅入选当地居民，这一点对保证疫情期间的随访起到了非常重要的作用。

其次，研究团队在紧张而繁重的防疫任务间隙，积极采取合理措施，做出必要调整，确保仍能按照研究设计可靠地回答科学问题。2020年1月新冠疫情暴发时，研究正处于快速入组阶段，大部分研究对象处于降压治疗方案调定期。本来应该通过每月1次的研究门诊，逐步调整降压药物方案，使患者在3个月左右的时间内血压达标。但受疫情影响，一些患者来医院门诊受到限制。研究团队迅速制定了应对措施，通过电话随访继续帮助患者管理血压，并记录研究数据。但电话随访无法采用研究提供的标准设备测量血压，影响医生调整降压药物。从而使得强化治疗组血压达标比预期的时间延迟了3个月。因此，研究团队将研究随访期额外延长3个月作为补偿。疫情期间，尽管一些日常工作受到影响，研究的步伐从未有过丝毫的犹豫与退缩。整个研究共完成了20余万人次的研究门诊，3年平均随访率超过了99%。

最后，研究采用严格的质量控制体系，尽管疫情给现场监查带来了不小的挑战，但通过高效的中心化质量管理监测系统，全方位、多角度监测研究质量，仍然确保数据真实性和完整性。这种管理模式与传统的仅现场监查模式相比，质量管理颗粒度更加细化，且效率大大提升。

这项研究对改善中国和全球的心血管健康做出了重要贡献，研究的主要结果在最具国际影响力的医学期刊之一《柳叶刀》发表，同期还配发了牛津大学卡齐姆·拉希米（Kazem Rahimi）教授的评述。他对这项研究作出高度评价，“对心血管高危风险的患者最佳降压目标值的争论做出了突出的贡献”，并指出，根据现有证据，“对于大部分高危风险个体来说，将收缩压目标设定在低于120 mmHg是可以安全实现的。然而，我们需要谨慎推广这一结论到特殊人群，特别是在年龄较大且患有多种慢性病和虚弱的患者群体中，仍需要更多的研究去探索”。