JAMA：氧浓度越高越好？危重病人器官功能障碍时怎么选氧浓度?

在重症监护室(ICU)中，通常会大量给氧以治疗或预防低氧血症。多年来，氧气被认为具有持续的有利影响。然而，一项使用1999-2006年数据的观察性研究显示，Pao2与死亡率之间呈U型关系-，从而开启了关于危重病人最佳氧合目标的辩论。

高氧血症的潜在负面影响包括肺部毒性，加重缺血/再灌注损伤，以及全身血管收缩导致器官灌注减少，这些影响可能会损害而不是改善组织的氧输送。全身血管收缩可以减少全身炎症反应综合征（SIRS）患者的血管扩张，有利于重新分配器官的血流。

在ICU患者中进行的6项随机临床试验（RCTs）和1项荟萃分析对低氧与高氧目标进行了比较，结果并不一致。其中两项试验和荟萃分析报告了低氧饱和度目标的死亡率降低，而4项试验结果没有差异。此外，一项试验报告了低氧饱和度目标组中肠系膜缺血的发生率增加。

为了确定低正常Pao2目标与高正常目标相比，是否能减少SIRS重症患者的器官功能障碍，来自荷兰阿姆斯特丹心血管科学部、阿姆斯特丹感染和免疫研究所的专家开展了多项随机对照试验，结果发表在近期JAMA杂志上。

研究人员在荷兰的4个重症监护室进行多中心随机临床试验。入选时间为2015年2月至2018年10月，随访结束时间为2019年1月，包括有2个以上器官损害且预计住院时间超过48小时的入院成年患者。共有9925名患者接受了资格筛选，其中574人符合入组标准并被随机分配。

目标Pao2范围为8至12千帕（低-正常，n = 205）和14至18千帕（高-正常，n = 195）。主要终点是SOFARANK，这是一个非呼吸器官衰竭的排名结果，由顺序器官衰竭评估（SOFA）得分中的非呼吸部分量化，在前14个研究日中进行汇总。参与者从器官衰竭改善最快（最低分）到器官衰竭恶化或死亡（最高分）进行排名。次要终点是机械通气时间、院内死亡率和低氧测量。

在574名随机入组的患者中，400名（70%）在24小时内入组（中位年龄，68岁；140名女性[35%]），所有患者都完成了试验。各组之间的Pao2中位数差异为-1.93千帕（95%CI，-2.12~-1.74；P < .001）。

在重症监护室第1至15天活着的病人按治疗组的Pao2值

结果显示，低正常Pao2组的SOFARANK评分中位数为-35分，高正常Pao2组为-40分（中位数差异=10，95%CI：0-21）。机械通气的中位时间（3.4天 vs 3.1天；中位差异=-0.15，95%CI：-0.88~0.47）和院内死亡率（32% vs 31%；OR=1.04，95%CI：0.67-1.63）没有显著差异。

同时，轻度缺氧在低正常值组更经常发生（1.9% vs 1.2%；中位数差异=0.73，95% CI：0.30- 1.20）。低正常Pao2组有20名患者（10%）和高正常Pao2组有21名患者（11%）出现急性肾衰竭，低正常Pao2组有6名患者（2.9%）和高正常Pao2组有7名患者（3.6%）出现急性心肌梗塞。

按治疗组划分的SOFARANK结果累积值

综上，在多器官功能衰竭危重病人中，与高Pao2正常值目标相比，低Pao2正常值目标的治疗并没有导致器官功能障碍的统计学上的明显减少。

参考文献：

Effect of Low-Normal vs High-Normal Oxygenation Targets on Organ Dysfunction in Critically Ill Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 31, 2021. doi:10.1001/jama.2021.13011