李军教授：腹部感染的诊治策略

前言

腹腔感染是临床上常见的疾病，其诊疗策略至关重要。针对腹腔感染，应尽早实施感染源控制措施，包括引流脓腔、清创坏死组织等，同时结合抗菌药物使用、营养支持和必要的手术治疗。及时有效的诊疗策略对于控制感染、改善病情具有重要意义。

近期，南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院李军教授分享“腹腔感染的诊疗策略”，感染前沿特将精华部分整理成文，以飨读者。

腹腔感染的定义和病原特点

腹腔感染的定义

腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）：指一系列腹腔感染性疾病，包括腹腔单个脏器的感染（如急性胆囊炎、急性阑尾炎等）、腹膜炎以及腹腔肿。狭义上指腹膜炎和腹腔脓肿，广义上指腹部感染性外科疾病。

腹部脓毒症是IAI患者出现显著全身炎症反应的状态，其死亡率显著高于非脓毒症患者。IAIs是脓毒症的常见诱因，尤其在ICU患者中，腹部感染占比高达20%，仅次于肺部感染。合并腹部感染的ICU患者病死率为19.4%，而住院病死率更是高达36.3%。

腹腔感染的分类

根据感染发生地点的不同

分为社区获得性腹腔感染、医院获得性腹腔感染。

根据病因的不同

原发性腹膜炎，亦称自发性细菌性腹膜炎，在没有内脏破损的情况下，细菌由胃肠道移位所致。继发性腹膜炎，由各种原因所致的消化道穿孔、损伤或坏死等对腹腔造成的直接污染所致。

根据感染波及范围

“非复杂性”腹腔感染包括胃肠道的壁内炎症（如阑尾炎和胆囊炎），感染不会延伸到空腔内脏以外。微生物不能从腹膜或其他周围液体中培养出来。

“复杂性”腹腔感染从起源的空腔内脏延伸到腹膜腔，并与脓肿形成或腹膜炎有关。与CIAI相关的死亡率高达20%至40%。

第三型腹膜炎是与反复感染、感染源控制失败，或受损的宿主无法清除腹膜感染有关的cIAI。

第三型腹膜炎：原发性或继发性腹膜炎经适当治疗后仍持续存在或复发的腹膜炎。外科来源控制成功和充分的48小时后发生的一种复发性腹膜感染，在危重和免疫功能低下的患者中更为常见，通常由于菌群改变、免疫失调或进行性加重的器官功能障碍所致，一般病情危重。

子宫肌瘤术后寒战高热10天

患者，女性，32岁。

2024年5月9日南京某医院行子宫肌瘤剥除术（单孔腹腔镜），术后3天发热伴寒战。

血培养提示脆弱拟杆菌，先后给予莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南治疗，CRP有改善，体温尚未正常。因“感染来源不明”而入院进一步治疗。

会诊影像资料：外院（2024年5月18日全腹CT平，云影像）影像所见：子宫肌瘤术后，子宫体积增大，境界不清，周围见多发渗出及积气，且与邻近肠管关系密切。盆腔渗出明显，盆腔积液。肝缘及脾缘可见游离气体。

在CT引导下行背侧盆腔脓肿穿刺引流术（2024年5月26日），抽出脓性液体；行腹侧盆腔脓肿穿刺引流术（仰卧位，脓性，8F），患者术中无不适。

阴道分泌物培养（2024年5月28日）：大肠埃希菌；液培养（2024年6月1日）：大肠埃希菌。

腹腔感染的常见病原菌

原发性腹膜炎

90%以上是单一细菌引起，以肠道杆菌科细菌为主，如大肠杆菌等。

继发性腹膜炎

多继发于空腔脏器穿孔、坏死。上消化道依次为肠道杆菌科细菌、非发酵菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌等，或肠球菌等革兰阳性球菌。下消化道多为混合感染，包括厌氧菌。

第三型腹膜炎

致病菌多为耐药菌。

腹腔脓肿

致病菌大多数来自腹腔的病变器官。膈下和上腹部致病菌主要是肠道杆菌。下腹部致病菌主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌。

腹腔感染的诊断和治疗策略

腹腔感染的临床表现

由于感染的部位及发展过程不同，临床表现各不相同。

典型的临床表现是发热、腹痛、腹泻、腹部压痛及反跳痛，腹肌紧张，腹腔引流物为脓性等。

由特定部位疾病所引起的腹腔感染常产生特有的征象：

• 憩室炎：常左下腹部疼痛及便秘，发热和白细胞增多，或可触及包块；

• 阑尾炎：脐周或上腹部疼痛，转移性右下腹疼痛；

• 阑尾穿孔：形成弥漫性腹膜炎，则有腹膜炎表现。

腹腔感染的诊断策略

患者必须进行全面的腹部体格检查。如果存在腹膜炎，可以考虑必要情况下进行急诊剖腹手术。如果不存在腹膜炎，腹部和盆腔的CT扫描是评估IAI及其来源的首选诊断成像方式。

病原学的诊断

常规行腹腔内标本需氧菌的培养，对重度CA-IAI和HA-IAI常规行需氧菌和厌氧菌的培养。合并脓毒症或者存在免疫抑制的病人行血培养以确诊菌血症的存在。合并危险因素的腹腔感染病人行真菌血培养和腹腔标本的培养。

无法进行CT成像（尤其是血流动力学不稳定）或需要ICU器官支持（机械通气持续肾脏替代治疗）的危重患者，床边腹部平片以评估气腹情况，以及床边超声检查，但敏感性和特异性都较低。床边诊断性腹腔镜术或开腹手术很少采用，但在这些极具挑战性的病例中可以考虑。

62岁，男性，腹胀2个月，食欲不振，体重明显减轻5公斤。

体格检查显示消瘦，腹胀，移位性浊音阳性。

实验室检查显示单核细胞增多，ESR和CRP升高。

PET/CT扫描发现肺钙化、胸腔积液、肠系和腹膜增厚伴弥漫性18F-FDG积聚。

结核试验包括抗结核抗体试验和结核菌素皮肤试验均为阴性，结核斑点试验弱阳性。

腹水分析显示腺苷脱氨酶(ADA)水平升高，但结核培养和染色为阴性。

腹膜活检显示干酪样肉芽肿伴朗格汉斯巨细胞。结核分枝杆菌的抗酸杆菌(AFB)染色和聚合酶链反应结果为阴性。结核性膜炎(TBP)的诊断:病原微生物的高通量测序证实。

胸腔穿刺和腹腔穿刺引流胸腔积液和腹水，并抗结核治疗两个月，患者临床结果良好，胸、腹水超声检查为阴性。

腹腔感染的治疗策略

最佳管理原则

1.快速早期诊断。

2.早期经验性系统抗菌治疗，以涵盖所有潜在的病原体

条件允许的情况下，一旦腹腔感染所致脓毒症或脓毒症休克的诊断明确，推荐1h内开始经验性抗感染治疗;其余腹腔感染病人，起始抗感染治疗越快越好，并且须考虑及时恰当的原发病灶处理（BPS）。如果距离前次用药时间>2个药物半衰期，原发病灶处理术前1h内或术中须重复给药。

3.早期个性化液体复苏。

4.早期“感染源头控制”。

5.病原体识别和适当的抗菌治疗降级。针对cIAI的特定抗菌治疗，基于感染是“社区获得性”还是“医疗保健相关”，是否存在脓毒症或感染性休克，以及个体患者对多重耐药生物（MDRO）的风险。

胆道感染的初始经验性治疗的药物和方案

复杂性腹腔感染初始经验性治疗的药物和方案

医疗相关复杂性腹腔感染的经验性抗感染治疗建议

注：ESBL，超广谱b-内酰胺酶；GNB，革兰阴性杆菌；MDR，多重耐药；MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。“推荐”表示列表在获得培养和药敏数据之前，来自其他医疗机构这些相关感染分离株的经验性使用药物或类别。亚胺培南-西司他丁、美罗培南或多利培南。

入院后3h和6h内采取一定的诊断和治疗措施

对于初次手术后持续的腹膜炎，有三种不同的手术策略建立：①需要再次剖腹手术。②计划在36~48小时内再次剖腹。③腹部开放技术。