医联体四大模式只是“开场秀” 如何升级是关键
2017-11-03 朱旭清 健康界
2017年4月，国务院出台《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》（下称《指导意见》），为达目标，各地紧锣密鼓地开展医联体建设。目前，较为典型的医联体类型有四种：城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作网。四种模式各有利弊，互为补充，在医联体探索和推进中发挥着相辅相成的作用。这些典型模式将朝哪方面推进，未来可能进行哪些探索，恰是未来3年内医疗体建设的重点。推广“罗湖模式”需攻坚克难城市医
2017年4月，国务院出台《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》（下称《指导意见》），为达目标，各地紧锣密鼓地开展医联体建设。目前，较为典型的医联体类型有四种：城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作网。
四种模式各有利弊，互为补充，在医联体探索和推进中发挥着相辅相成的作用。这些典型模式将朝哪方面推进，未来可能进行哪些探索，恰是未来3年内医疗体建设的重点。
推广“罗湖模式”需攻坚克难
城市医疗集团是通过管理、技术、人才、信息等纽带构建的集团，深圳罗湖医疗集团是典型代表。罗湖模式的亮点是：组建公立医院集团构建管理共同体，以医保支付方式改革为抓手构建利益共同体，以家庭医生签约服务为基础打造以居民健康为中心的服务共同体，达到老百姓少生病、少住院、少负担，看好病的目的。
罗湖医疗集团所取得的成绩有目共睹。8月13日，《深圳市人民政府办公厅印发关于推广罗湖医改经验推进基层医疗集团建设若干措施的通知》（下称《通知》）发布，正式在深圳各区推广罗湖模式。该文件涵盖多项任务，包括完善基层医疗集团人事薪酬制度、健全激励约束机制、做实做优家庭医生签约服务、加强基层医疗集团人才队伍建设等。由此可见，医联体建设离不开配套政策的跟进，要想推广罗湖模式必要攻坚克难。
在深圳市推广罗湖模式尚有困难，要想在全国推广，则更具挑战。为吸纳优秀医疗人才，深圳不惜“下血本”，《通知》提出对社康中心新招聘的取得规培合格证的医学毕业生，给予一次性生活补助，本科25万元、硕士30万元、博士35万元。其他地区是否有能力高薪聘医，资金从何而来？更重要的是，医疗集团内部医务人员在各机构之间流动工作，如何分配利益和调动医务人员的积极性？这些问题，均是医疗集团的“心头刺”。
效仿天长医共体将面临挑战
2015年，天长市被确定为安徽省医共体试点单位。短短2年时间，天长的县域内就诊率超过92%，得到了国家卫计委的点赞。
天长医改的成绩与其“加、减、乘、除”的核心做法密切相关，即增加医疗机构的服务能力、医院的龙头作用，构建县级人民医院+乡镇+村卫生室的分级诊疗模式；减去药品加成收入和不合理收费，减少大型设备的检查费用；调动医院、院长和医生的积极性；考核平均水平指标、次均费用、可报销比率、药占比等数据指标。
天长医共体的创新做法在该地区取得了优异成绩，但是要推广，还有很长的路要走。作为“三保合一”制度的医改试点县，天长市采取医保基金按照人头实行总额预付制度，创新实行的编制备案制管理，大幅增加了编制名额。“三保合一”和编制备案制管理要在其他地区进行复制和升级，需要更积极的改革和创新。此外，由县级医疗机构在医共体中扮演龙头角色和承担兜底责任，恐怕诊疗能力欠缺的县级医疗机构难以承担重任。
专科联盟发展需要扫除障碍
专科联盟是指医疗机构之间，以专科协作为纽带形成的联合体，组建区域间若干特色专科联盟，形成补位发展模式，重点提升联盟成员医院的重大疾病救治能力。该种医联体的典型代表是北京儿童医院医联体。
从2012年创办到2015年，北京儿童医院实行三年“三步走”战略，走出了一条可靠的儿科医联体模式。该模式内，成员单位均为独立法人，通过专家、临床、科研、管理、教学、预防“六个共享”，实现“病人不动，专家移动”的目标。国家卫计委主任李斌曾表示，“北京儿童医院就是儿童专科联盟的一个龙头单位，他们通过人员培训、疑难重症的会诊，通过对口支援，儿童医院的一些医生也可以到联盟内部的其他医院去服务。”
专科联盟有诸多好处，但要普及，并不简单。随着国内放宽医疗机构创办条件，鼓励医生多点执业等政策实施，医疗机构类型将更加丰富，体制内与体制外的医院、医生集团能否合作、如何合作；专科联盟对成员医院加入的考核及淘汰的机制是否成熟，如何改进；成员医院之间如何将目前较为松散的合作方式进行深化，这些桎梏专科联盟发展的障碍，需要逐步扫除。
“互联网＋远程医疗”体系急需健全
百姓不用出远门就能享受大医院专家的诊疗服务，基层和偏远地区的医务人员在当地就能接受良好的业务培训，“互联网+远程医疗”模式让这个设想成为了现实。
《指导意见》提出，在边远贫困地区发展远程医疗协作网，大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。中日友好医院是较早开展远程医疗探索的医院，副院长彭明强曾表示，随着“互联网+”的发展，远程医疗服务也在不断扩展。截至今年6月，中日友好医院和全国2000多家医疗机构已建立合作关系，合作内容包括远程会诊、远程培训、教育等。
发展必然伴随挑战，“互联网＋远程医疗”涉及的远程医疗准入、大型医疗设备配置许可、医保统筹、价格制定、HIS系统接入、评估监管等诸多体制机制和政策障碍，亟待探讨和解决。此外，“互联网＋远程医疗”要实现长足发展，必须填平下列缺陷：缺乏放疗规范化诊治指南和质控国家标准、远程医疗信息共享政策和规则等不健全。
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