当经验遭遇“拎得清”，我们如何取舍？
2016-09-06 丹萌 “医学界”微信号
导读： “有些很可怜的病人，以前会收的，现在我要考虑收不收，比方说有医闹倾向的、基础疾病多的、容易出并发症的，这种收进来容易搞事情的。”在2个小时的面对面交谈中，他重复了这个观点至少3次。郑文是在30岁的时候考上了上海某三甲大医院的神经外科研究生。他的导师是当时那家医院的神经外科主任。主任仁心仁术，收治过数不清的被其他医院“判了死刑”的病人；逢年过节，医院科室人手比平日少，别的医院不愿意收的病
导读： “有些很可怜的病人，以前会收的，现在我要考虑收不收，比方说有医闹倾向的、基础疾病多的、容易出并发症的，这种收进来容易搞事情的。”在2个小时的面对面交谈中，他重复了这个观点至少3次。
郑文是在30岁的时候考上了上海某三甲大医院的神经外科研究生。
他的导师是当时那家医院的神经外科主任。主任仁心仁术，收治过数不清的被其他医院“判了死刑”的病人；逢年过节，医院科室人手比平日少，别的医院不愿意收的病情复杂或危重的患者，老主任却总是“来者不拒”。
但是这样的病人不仅会让医生护士不能好好过节，而且会影响床位周转率、平均住院天数、收治病人数、并发症率等等科室考评指标，还会造成医保额度超标，影响到全科室医生护士的收入。
更麻烦的是这样的病人由于病情复杂，并发症多往往容易有纠纷，要打官司。
郑文很敬佩自己的老师，称他纯粹，“虽然吃亏吃很多，却总是好了伤疤忘了疼”，但回到现实，他自己却是“一朝被蛇咬，十年怕井绳”。
“我学习他的精神，但又不希望像他那样做事。”已经成长为副主任的郑文说，“有些很可怜的病人，以前会收的，现在我要考虑收不收，比方说有医闹倾向的、基础疾病多的、容易出并发症的，这种收进来容易搞事情的。”
在2个小时的面对面交谈中，他重复了这个观点至少3次。
因为如今行医，有太多无奈。
医学世家，匠人追求
郑文出生在山西一个医学世家，太爷爷1936年就在县城里开了西医医院，爷爷、母亲，还有叔叔、婶婶等许多亲戚都是医生。从童年起，别人家的孩子在田间地头撒野，他就在医院里到处溜达。
“我小时候削铅笔的刀，都是医院里用的手术刀。”
不知道是不是从小就“操作”手术刀的缘故，郑文对“精细”仿佛有着天然好感。他喜欢脑子里的肿瘤，直径1公分，便只能切除1公分，多切一点就可能对病人造成不可挽回的后果。
大三刚开始实习的时候，他没事就往手术室跑，腰穿骨穿胸穿腹穿心包穿刺……除了气管插管，基本的操作他都尝了个遍。
“神经外科手术时间比较长，有时候要干一晚上，回去晚的时候，宿舍门就关了，我就在医生办公室里随便找个长条椅子，睡一晚上。”
当纯粹的理想被现实逐渐击溃
但等到郑文结束了自己的医学生生涯，行医的环境却发生了某些改变。
“我们小的时候，在医院里遇到一些病人，可以住院很长时间，但现在，两个礼拜就要求病人出院了，甚至伤口的线还没有拆就会要求病人出院。而现在卫生局医保局要求控制平均住院天数、床位利用率、床位周转率、并发症率死亡率等等，还要考核你，一年看了多少个病人，开了多少刀，而且还要每年增加多少百分比的手术量。造成年龄大的、基础疾病多的病人没人愿意收住院。”
郑文说起这些的时候，声音低沉，双眉微蹙。
但这还不是最让他不适应的变化。
他说起自己曾有一次被患者家属告上法庭的经历。
一个病人，失聪已有7、8年时间，一直拖着没看，等到走路有问题才去就诊，发现脑内有一颗巨大的肿瘤，跑遍了上海各大医院，收到的回复都是“等通知”。
病人找到了他当时的神经外科主任，老主任虽然觉得这个病人手术难度高，风险极大，还是收了进来。
但用尽了一切治疗手段，病人最后还是走了。
4月份的时候，病人的家属结清了所有医保费用，因为对这个结果有预期，虽然人没能救过来，家属还是亲自去郑文办公室对他们表达了感谢。
结果到了5月份，他们却突然收到了法院传票。
“我们打电话也没人接，去法院的整个过程当中，始终没见到这个家属。后来法院的法官跟我们讲，这个病人的爱人不好意思见我们的面，说我们对他非常好，但是他丈母娘逼得他没办法，说人家死了人赔80万，你这个死了，不但拿不到赔款，还要自己再花几万块钱。非逼着他跟我们打官司。”
官司遇过一起，“医闹”更是碰到过不计其数。郑文曾在急诊亲眼目睹一个医生问一个肚子疼的病人怎么不舒服，病人因为等待时间太久，心生不满，一句话都没说，穿着高跟鞋，抬脚就朝医生的两腿之间踹去。
这样的事情见多了，郑文对成为一名像老主任那样纯粹的医者的信念发生了动摇。
“其实现在的医生考虑的重点不仅是病情，不能只做我看病的事情，更要考虑医生自身和家人的安全，现在的人看病是安全第一。”
“以后的医生会不会越来越现实？”
“已经越来越现实了，已经越来越现实了。”他感叹了两遍。
越来越“拎得清”的未来，并不是他想要的未来
和老主任那一代医生相比，郑文在工作时考虑病情，更要考虑自己的安全；但和现在的年轻医生相比，他却觉得，自己仍在坚持的一些东西正在更加迅速地瓦解。
郑文曾经有个病人，病不算重，但贫血严重，郑文凭经验判断，这个病人基础情况差，如果输血可能会出现溶血等不良反应，通过各种措施血红素在几天内持续上升，从6克升到了将近7克，便压着不输血，希望他的血象能够恢复到正常值，满足手术指征。
“我当时守这个病人已经守了好几天了，一天晚上实在扛不住了，就跟值班医生交代，我有备了血，复查的结果如果这个人血红蛋白往上走，就不要输，如果是掉下去了，掉到6或者6以下就输。结果第二天早上我一看，输了血了。”
病人的血红素并没有往下走，但郑文理解值班医生的选择，因为教科书上写，血红素在8克以下就应当输血，值班医生没有郑文的“经验”，按教科书输了血，这样，即便最后出事了，追查起来也不会有问题。
“但是如果我不给病人输血，病人出了事情，一告一个准。”
遗憾的是，这个病人最后因为免疫系统太弱，输血后发生溶血，去世了。
年轻一代常常不听过来人的“经验”，只信书本，因为书本里的答案是考试答案，因为按照书本做，即使出事也不会有责任，上海话里有个词称这样的“现实”叫做“拎得清”。
但医学就是经验科学，对于这样的“拎得清”，郑文打心底里是不喜欢的。
在郑文的记忆里，一直有一个挥之不去的孩子，14岁，血象曾在一天之内从1万2飙升至1万8，手术需要大约2000块钱，但是孩子的父亲是个进城务工者，全身上下只有用5块、10块拼凑出来的近400块钱，听说了价格，便替孩子选择了放弃治疗。
“后来我就追出去，跟他讲，你哪怕是找个乡镇卫生院，也可以做手术的，手术一定要做的，你就算实在没钱做手术，消炎药一定要用，不然会死人的。然后他说我真的是没钱啊，我借都没地方去借啊。”
郑文那时候还在读研究生，一个月的生活费只有几百元，没有能力帮到他。最后老人背着14岁大的孩子走出医院，连车也没舍得打，不知是怎么回的家。
郑文说，他时常怀念他的长辈和导师们行医的7、80年代，那时候做医生，就只要看病，不用考虑太多其他东西，纯粹。
这么多年过去了，他始终希望自己能够帮助像那个孩子那样困难而可怜的病人，但越来越少有医生愿意对这些病人“出手相助”，因为影响绩效，因为害怕危险，连他自己也不例外。
这一代的他们尚且如此，到了下一代，还会有多少医生能够坚持老教授们的情怀？
（文中郑文为化名）
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