【论著】发病24小时内急性椎-基底动脉闭塞血管内治疗预后的影响因素分析

摘要:目的探讨影响发病24h内急性椎-基底动脉闭塞(AVBAO)行血管内治疗(EVT)预后的相关因素｡方法回顾性连续纳入2020年10月至2023年9月河南省人民医院脑血管病科收治的发病24h内接受EVT治疗的AVBAO患者｡收集患者的一般资料和临床资料,包括年龄､性别､卒中相关危险因素(高脂血症､高血压病､糖尿病､心房颤动､冠心病､吸烟､既往卒中)､术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､术前改良Rankin量表(mRS)评分､起病形式､术前静脉溶栓､后循环Alberta卒中项目早期CT评分(pc-ASPECTS)､基底动脉CT血管成像(BATMAN)评分､闭塞部位(椎动脉颅内段､基底动脉)及手术相关资料,包括治疗方式[直接导管抽吸取栓和(或)支架取栓､球囊扩张､支架置入等;首选支架置入或球囊扩张为直接血管成形术,若取栓术后血流不能维持需进一步行球囊扩张和(或)支架置入则为补救血管成形术]､发病至穿刺时间(OPT)､穿刺至血管再通时间(PRT)､术后即刻改良脑梗死溶栓(mTICI)分级(以mTICI分级2b或3级为血管成功再通)､围手术期并发症[术中栓子逃逸､术中再闭塞､术中夹层､术后3d内出血转化和术后3d内症状性颅内出血(sICH)]｡以术后90d mRS评分评估患者预后,mRS评分≤3分为预后良好,mRS评分>3分为预后不良｡纳入单因素分析结果中P<0.1的指标,采用向后剔除法筛选变量并进行多因素Logistic回归分析,对发病24h内AVBAO患者行EVT预后的影响因素进行分析｡结果共纳入接受EVT的AVBAO患者149例,其中预后良好患者79例,预后不良患者70例,术后即刻血管成功再通患者145例,发生围手术期并发症34例,死亡32例｡(1)单因素分析结果显示,与预后不良患者相比,预后良好患者的术前NIHSS评分[16.0(12.0,23.0)分比24.5(16.8,31.3)分,Z=-4.280,P<0.01]和术前mRS评分[4(4,4)分比5(4,5)分,Z=-4.711,P<0.01]均更低,糖尿病患者比例更低[15.2%(12/79)比35.7%(25/70),χ2=8.376,P= 0.004],且预后良好患者术后3d内出血转化发生率[7.6%(6/79)比25.7%(18/70),χ2=-0.246,P=0.003]与sICH发生率[1.3%(1/79)比14.3%(10/70), χ2=-0.249,P=0.002]均低于预后不良患者｡(2)将年龄､高脂血症､糖尿病､术前NIHSS评分､术前mRS评分､术后3d内出血转化及sICH纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,高脂血症(OR=2.433,95% CI:1.088~5.441)､糖尿病(OR=2.797, 95% CI:1.168~6.701)､术前高NIHSS评分(OR=3.715,95% CI:1.684 ~ 8.195)､术后3d内sICH(OR=19.681,95% CI:1.984 ~ 195.192)是发病24h内AVBAO患者接受EVT预后不良的独立危险因素(均P<0.05)｡结论高脂血症､糖尿病､术前高NIHSS评分和术后3d内sICH是发病24h内接受EVT的AVBAO患者预后不良的独立危险因素｡

急性椎-基底动脉闭塞(acute vertebrobasilar artery occlusion, AVBAO)约占急性缺血性卒中的20%,仅接受药物治疗的AVBAO患者中,近80%可能发生严重残疾和死亡｡多项随机试验结果显示,前循环急性大血管闭塞行血管内治疗(endovascular  treatment,EVT)是安全有效的｡近年来,AVBAO行EVT的相关临床研究也取得了一定进展,但AVBAO患者行EVT后存在严重神经功能损害的比例仍然较高,年龄､卒中严重程度､糖尿病､高脂血症､血管是否再通及侧支循环等均可影响AVBAO患者EVT的预后｡本研究拟对发病24h内接受EVT的AVBAO患者预后的影响因素进行分析｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2020年10月至2023年9月河南省人民医院脑血管病科收治的发病24h内接受EVT的AVBAO患者｡

纳入标准:(1)年龄≤85岁;(2)头部DSA证实为基底动脉或椎动脉颅内段急性闭塞;(3)发病前改良Rankin量表(mRS)评分≤2分;(4)发病至穿刺时间(onset to puncture time,OPT);患者出现严重肢体功能障碍､言语障碍或意识障碍的时间为发病时间,醒后卒中的患者发病时间为入睡时间)≤24h｡

排除标准:(1)串联AVBAO及闭塞近端血管路径严重迂曲,介入器材不能到位者;(2)头部CT或MRI提示大面积脑梗死或桥脑中脑指数(数值范围0~8,数值越高表示桥脑及中脑梗死面积越大)≥3;(3)存在出血或出血倾向;(4)重要脏器功能衰竭或罹患恶性肿瘤,预期寿命<6个月;(5)对比剂过敏｡

本研究方案经河南省人民医院伦理委员会审核批准[伦理审批号:(2024)伦审第(188)号]｡患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

1.2 资料收集

收集患者基线资料,包括年龄､性别､卒中相关危险因素(高脂血症､高血压病､糖尿病､心房颤动､冠心病､吸烟､既往卒中)､术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､术前mRS评分､患者起病形式(急进型､进展型､缓解-加重型)和静脉溶栓治疗情况｡收集患者影像学资料,包括后循环Alberta卒中项目早期CT评分(posterior circulation Alberta stroke program early CT score, pc - ASPECTS;总分10分,评分越低表示缺血范围越大)､基底动脉CT血管成像(basilar artery on computed  tomography  angiography,BATMAN)评分(基于CT血管成像定量评估后循环颅内动脉及后交通动脉侧支通畅程度,总分10分,分数越高表示后循环越通畅)､闭塞部位(椎动脉颅内段､基底动脉)｡收集患者手术相关指标,包括治疗方式[导管抽吸取栓和(或)支架取栓､球囊扩张､支架置入;首选支架置入或球囊扩张为直接血管成形术,若取栓后血流不能维持需进一步行球囊扩张和(或)支架置入则为补救血管成形术]､OPT､穿刺至血管再通时间(puncture to recanalization time, PRT)､术后即刻改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral  infarction, mTICI)分级(以mTICI分级2b级或3级为血管成功再通)､围手术期并发症[包括术中栓子逃逸､术中再闭塞､术中夹层､术后3d内出血转化和术后3d内症状性颅内出血(symptomatic intracranial  haemorrhage, sICH)]｡

1.3 治疗方法

由两名具有5年以上神经介入治疗经验且年取栓量超过50台的医师评估患者情况,对于能够配合的患者首选局部麻醉或镇静麻醉,不能配合和生命体征不稳定的患者选择全身麻醉｡根据患者具体路径血管情况选择股动脉或桡动脉入路｡置入动脉鞘后,静脉团注普通肝素(50U/kg)肝素化,结合术前影像,快速进行病变血管及其相关代偿血管的造影,评估血管闭塞程度和侧支循环代偿能力,以确定最佳的介入路径和个体化的血管开通策略｡应用mTICI分级评估血管再通情况,其中0级为血管未再通,1~2a级为血管部分再通,2b~3级为血管成功再通｡所有患者术后即刻行头部CT排查出血并发症｡对于明确存在原位狭窄病变､术中再闭塞或高度再闭塞风险患者进行首选或补救血管成形术,术中和(或)术后动脉和(或)静脉内注射盐酸替罗非班10μg/kg,再以0.1μg/(kg·min)微量泵静脉泵入至少12h,后改为阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双联抗血小板聚集治疗｡所有患者术后72h内复查头部CT评估患者脑梗死情况､颅内水肿程度及是否新发颅内出血｡

1.4 随访

术后90d门诊或电话随访,以mRS评估患者预后情况,mRS评分≤3分为预后良好,mRS评分>3分为预后不良｡

1.5 统计学分析

运用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析｡计量资料使用Kolmogorov - Smirnov检验进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验｡计数资料以例数和百分比[例(%)]表示,组间比较采用χ2检验｡纳入单因素分析结果中P<0.1的指标,采用向后剔除法筛选变量并进行多因素Logistic回归分析｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

共纳入接受EVT的AVBAO患者149例,其中预后良好患者79例(53.0%),预后不良患者70例(47.0%);术后即刻血管成功再通患者145例(97.3%);发生围手术期并发症34例(22.8%),死亡32例(21.5%)｡

2.1 不同预后的AVBAO患者基线及临床资料比较

单因素分析结果显示,预后良好与预后不良患者在性别､年龄､吸烟､高血压病､高脂血症､冠心病､心房颤动､既往卒中､术前pc-ASPECTS､术前BATMAN评分､起病形式､术前是否静脉溶栓､OPT及其分布､病变位置､PRT､术后mTICI分级､治疗方式､术中栓子逃逸､术中再闭塞及术中夹层等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

与预后不良患者相比,预后良好患者术前NIHSS评分和术前mRS评分更低,糖尿病患者比例更低,且预后良好患者术后3d内出血转化与sICH发生率低于预后不良患者(均P<0.05)｡见表1｡

2.2 影响发病24h内AVBAO行EVT预后不良的多因素Logistic回归分析

将年龄､高脂血症､糖尿病､术前NIHSS评分､术前mRS评分､术后3d内出血转化及sICH纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,高脂血症､糖尿病､术前高NIHSS评分､术后3d内sICH是发病24h内AVBAO行EVT患者预后不良的独立危险因素(均P<0.05)｡见表2｡

3 讨论

近年来,EVT被广泛推荐应用于颅内大血管闭塞的再通治疗｡基底动脉闭塞或椎-基底动脉闭塞行EVT的临床研究是当前的研究热点｡基底动脉闭塞性卒中血管内治疗(endovascular therapy for  stroke due to basilar-artery  occlusion, BASICS)研究纳入了发病6h内基底动脉闭塞患者300例,结果显示,EVT组(154例)和药物治疗组(146例)术后90d良好预后(mRS评分0~3分)率､术后3dsICH发生率､病死率的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡椎-基底动脉闭塞血管内治疗对比标准药物治疗(endovascular treatment versus  standard medical treatment for  vertebrobasilar  artery occlusion, BEST)研究纳入发病8h内的椎-基底动脉闭塞患者131例,其结果也并未显示EVT组(66例)和药物治疗组(65例)术后90d良好预后率的差异有统计学意义(P>0.05),该研究因高跨组率和低入组率而提前终止｡急性基底动脉闭塞行血管内治疗多中心随机对照临床试验(endovascular treatment for acute  basilar  artery occlusion: a  multicenter randomized clinical  trial, ATTENTION)和基底动脉闭塞:中国血管内治疗试验(basilar artery occlusion: Chinese endovascular trial,BAOCHE)分别纳入了发病0~12h和6~24h的基底动脉闭塞患者,结果均显示EVT组预后优于药物治疗组｡其中,ATTENTION研究纳入了340例基底动脉闭塞患者,EVT组(226例)和药物治疗组(114例)术后90d良好预后率､病死率分别为46%､37%和23%､55%,差异均有统计学意义(均P<0.01),EVT组术后3d sICH发生率为5%,药物治疗组为0｡BAOCHE研究纳入了217例基底动脉闭塞患者,EVT组(110例)与药物治疗组(107例)的术后90d良好预后率差异有统计学意义(P<0.01),EVT组术后3dsICH发生率为6%,药物治疗组为1%,组间差异无统计学意义(P>0.05)｡本研究纳入单中心发病24h内接受EVT的AVBAO患者,90d良好预后率为53.0%,病死率为21.5%,这可能与本研究入组时排除了严重串联闭塞､通路建立困难等复杂病例有关｡本研究中22.8%的患者发生围手术期并发症,预后良好与预后不良患者在术后3d内出血转化和sICH发生率方面差异均有统计学意义(均P<0.01),提示在未来或可通过减少围手术期出血并发症进一步提升AVBAO患者EVT预后｡

AVBAO患者的临床预后受多种因素影响,术前症状越重,静脉溶栓和EVT预后越差｡NIHSS评分是评价急性缺血性卒中症状严重程度的主要方法,术前NIHSS评分与基底动脉闭塞取栓术后患者良好预后呈负相关｡BASICS研究结果显示,EVT组良好预后的患者中65%(31/48)术前NIHSS评分≥10分;急性基底动脉闭塞血管内治疗研究(endovascular treatment for acute  basilar artery occlusion study, BASILAR)结果表明,对术前NIHSS评分≥21分的患者,EVT有助于改善患者术后90d预后｡多项研究结果表明,糖尿病与缺血性卒中预后不良相关｡高血糖可加剧脑缺血-再灌注损伤引起的氧化应激损伤,导致更严重的神经功能损害｡Gu等的研究显示,接受EVT治疗的椎-基底动脉闭塞患者高入院血糖､高空腹血糖､应激性高血糖和短期血糖水平在高值和低值间变化的非稳定状态与不良结局(包括术后48h内sICH､术后90d mRS评分≥4分､术后1年mRS评分≥4分)相关(均P<0.05),综合评估和合理管理椎-基底动脉闭塞患者的围手术期血糖,对EVT效果有重要意义｡高脂血症可促进血脂沉积进而引发血管内膜的炎症反应,加速动脉粥样硬化的进程,是椎-基底动脉闭塞的危险因素之一｡Zheng等的一项荟萃分析纳入了11项随机对照试验的3018例急性缺血性卒中患者,亚组分析结果显示,高脂血症与EVT术后90d良好预后(mRS评分0~2分)相关(OR=2.34,95%CI:1.80~3.04,P<0.01)｡sICH可导致脑室､脑干受压,进而形成严重脑水肿及脑疝,术后1d sICH是急性缺血性卒中患者接受EVT后3个月死亡的潜在预测因素(OR=10.19,95% CI:1.80 ~ 57.83,P<0.05)｡本研究结果显示,术前高NIHSS评分､糖尿病､高脂血症和术后3d内sICH是发病24h内接受EVT的AVBAO患者预后不良的独立危险因素｡

急性大血管闭塞治疗的核心在于迅速恢复脑组织灌注｡有研究显示,前循环大血管闭塞EVT成功再灌注(mTICI分级2b级或3级)与术后90d良好预后密切相关｡此外,对于急性基底动脉闭塞患者,早期血管再通对改善由脑干缺血引起的严重临床症状至关重要｡研究表明,急性基底动脉闭塞后的血管成功再通与术后90d良好预后存在显著相关性｡但仍有15%~29%的急性缺血性卒中患者行EVT后仍难以实现血管成功再通｡颅内动脉粥样硬化性疾病(intracranial atherosclerotic  disease,ICAD)是大血管闭塞机械取栓失败和术后再闭塞导致预后不良的重要原因,患者经过个体化评估后行血管成形术[球囊扩张和(或)支架置入]可能是改善卒中预后的有效补救手段｡既往研究显示,在ICAD导致的AVBAO取栓失败的患者中,补救性支架置入能够改善患者功能性结局,降低病死率,减少sICH发生｡但近期一项研究结果显示,补救性血管成形术或支架置入术(bailout angioplasty or stenting, BAOS)组(176例)与标准治疗组(172例)的大血管闭塞急性缺血性卒中患者术后90d神经功能预后(mRS评分0~2分及0~3分)的差异无统计学意义(均P>0.05),BAOS组患者出现sICH风险更高(P=0.05),且2型脑实质出血(P=0.03)和手术相关动脉夹层(P<0.01)发生风险增加｡本研究纳入的149例患者中,接受EVT后血管成功再通率达97.3%(预后良好患者和预后不良患者分别为98.7%､95.7%),直接血管成形患者47例,补救血管成形患者95例｡但本研究结果并未显示直接或补救血管成形术是AVBAO患者预后不良的影响因素｡

本研究为单中心､回顾性分析,数据收集可能存在一定的偏倚;本中心作为高级卒中中心,AVBAO患者多为病情复杂的转诊患者,且本研究排除了串联闭塞患者,因此研究结果仍需前瞻性､多中心随机对照研究进一步验证｡