胸壁凿了3个洞，气胸仍无法愈合！怎么办？（上）
2019-05-13 小海米 刘子龙 医学界呼吸频道
患者，男，76岁，营养状态差； 反复咳、痰、喘30年， 肺功能重度阻塞性通气功能障碍， 平素使用吸入剂治疗。
患者，男，76岁，营养状态差；
反复咳、痰、喘30年，
肺功能重度阻塞性通气功能障碍，
平素使用吸入剂治疗。
胸壁凿三洞，气胸仍无法愈合！
2018年10月23日患者活动后突发胸闷、胸痛伴呼吸困难，外院CT（10-23）提示：左侧气胸及左肺下叶散在炎症，急诊行左侧胸腔闭式引流后症状好转，后持续负压吸引引流。
2018年11月复查胸片示左侧气胸基本吸收，予以50%葡萄糖 50 ml胸腔注入行胸膜固定；但事后，患者仍持续出现胸闷气促，复查胸片提示气胸反复并可疑分隔，多次调整并重置胸腔引流管（曾左侧胸壁三个引流管同时引流），水封瓶仍持续冒泡，气胸无法愈合，2018年12月救护车转诊复旦大学附属中山医院。
个人史：吸烟30年，平均1-2包/日，已戒烟十年。
入院后完善辅助检查：
血气分析：PH：7.47，PCO2：51 mmHg，PO2 74 mmHg，实际碳酸氢盐（AB）：37.1 mmol/l，标准碳酸氢盐（SB）：33.9 mmol/l，碱剩余（BE）：13.4（鼻导管吸氧4 L/min）。
血常规、肝肾功能、细胞免疫、自身抗体、痰涂片、痰培养、痰找抗酸杆菌等辅检未见明显异常。
胸部CT提示：左侧气胸引流术后，左侧液气胸（部分包裹），左侧胸壁皮下积气，两肺肺气肿伴肺大泡，两下肺炎性病变。
气胸持续漏气，为何如此难治？
虽然难治性气胸的定义还没有一个统一的说法，但以下几点还是受到了国内外多部指南的认可：
①原发性自发性气胸经肋间引流7天后仍持续漏气；
②继发性气胸经肋间引流14天后仍持续漏气的气胸；
③实质性上是持续存在的支气管胸膜瘘。
而对于应该采取的措施，各国指南也纷纷发表了看法：
①2015欧洲呼吸学会（ERS）自发性气胸诊治声明指出：对于引流时间>3-5天，仍有持续漏气的患者，就应采取进一步治疗。
②2010英国胸科学会（BTS）自发性气胸管理指南指出：自发性气胸保守引流48小时持续漏气存在就要考虑是否外科干预。
③2018德国自发性气胸管理指南提出：无论是自发性还是继发性气胸，引流48小时仍漏气就要考虑更改治疗方案（外科或者内科）。
回到刚刚的病例，我们继续思考在肋间引流失败后还有哪些可供选择的治疗方式呢？
开胸手术？
外科胸腔镜手术？
胸膜粘连术？
内科胸腔镜下介入治疗？
支气管镜介入治疗？
难治性气胸，如何查“瘘”补缺？
气胸是内科的常见病，如常规的胸腔闭式引流（联合或不联合负压吸引）得不到很好的治疗效果，或者气胸反复发作，我们可以采取以下措施：
■ 开胸手术：
外科手术处理自发性气胸的优点在于术后的复发率低，但由于开胸手术创伤大，临床已不作为首选。
■ 外科胸腔镜手术：
电视胸腔镜手术创伤较小，对心肺功能损伤小，恢复快，术后复发率可低于10%，如术中联合滑石粉行胸膜粘连复发率可进一步降低，患者接受程度更高，可以用于治疗难治性气胸、复发性气胸、大量气胸/全肺不张，以及CT提示显著的肺大泡。指南推荐为难治性气胸的首选治疗方式。
但并不适用于所有临床情况，如全身基础状况较差、心肺功能差、肺部病灶较广泛、以及主观意愿不接受的患者。
■ 胸膜粘连术：
胸膜固定术（粘连术）是通过化学药物或外科手术摩擦胸膜，形成均匀一致的无菌性胸膜炎症，完整闭锁胸膜腔的方法，可以有效控制难治性及复发性气胸（A类证据），但仅适用于不能或不愿手术的患者（B类证据），而且需要患者肺充分复张后实施才能达到较好的效果。
其中滑石粉和四环素均可作为首选药物，其它常用的还有自体血、榄香烯、高渗葡萄糖、碘伏等。
■ 内科胸腔镜下介入治疗（氩离子凝固术APC）：
APC适用于难治性气胸合并胸膜下肺大泡的治疗。其他内科胸腔镜治疗还包括：电刀、二氧化碳激光、Na-YAG激光等。但有意见指出单纯APC处理在促使胸膜无菌性炎症形成方面价值有限，需联合滑石粉、生物胶等治疗。
■ 支气管镜介入治疗：
支气管镜下介入治疗也是难治性气胸的一种有效的非手术方案，通过引流支气管近端封堵达到远端破口自动陷闭愈合的目的，气胸愈合后可将封堵材料取出。
常用封堵材料包括：支气管塞、支架、单向活瓣、自体血、生物蛋白胶、明胶海绵等。其中自体血及生物蛋白胶可自行吸收，但容易咳出，目前并不作为首选推荐。
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