心肌标志物的正确解读方式

心脏疾病主要包括冠状动脉疾病及其他心脏大血管疾病、心律失常、心力衰竭、心肌、心脏瓣膜、心包疾病等。诊断心脏疾病除了病史、症状和体征之外，需要辅助检查的支持，如心电图、化验、超声心动图、胸部X线、CT等手段。

其中，心肌标志物是反映心脏疾病的生物化学指标，有助于心肌损伤，特别是冠心病急性心肌梗塞的早期诊断、临床分层和预后评估。

理想标志物的特性：

1、时间限定性；

2、比例特异性；

3、敏感被测性；

4、分级相关性。

常用的心肌标记物：

1. 心肌或血管炎症反应标记物——C反应蛋白等；

2. 心肌损伤标志物：以肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB等为代表的，心肌损伤发病 6~9 小时后，血中出现增高并持续数天、对心肌损伤的敏感性和特异性都高的标志物；

3. 以BNP等为代表的心功能损伤、心衰、血流动力学障碍标记物。

一、C反应蛋白

C反应蛋白（CRP）是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性时相反应蛋白。

（1）参考值：在全血中，成人和儿童CRP正常值为:0.068-8.2mg/L

（2）临床意义：心血管方面，早期心肌损伤的重要标志。心肌损伤发生数小时内，CRP升高，3～4 d达高峰（有成倍增长之势），在CK-MB回到正常后7～10 d也降至正常。

高敏C反应蛋白（hs-CRP）在心肌梗死的一、二级预防中均具有重要意义，既可预言无症状人群中心脏事件的发生，又对ACS患者的预后具有判断价值。

风险分层：

低危，<1 mg/Ｌ；

中危，1～3 mg/Ｌ；

高危，>3mg/Ｌ。

目前尚未开发出能特异性降低hs-CRP的治疗措施，也无直接证据表明降低hs-CRP可以减少未来的心脏事件发生率。但已有研究证实，对hs-CRP升高的ACS患者，长期服用阿司匹林和普伐他汀能有效减少心脏事件的发生率。

心肌损伤标志物分类及测定

1．血清天门冬氨酸转氨酶

天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。

（1）参考值：<40U/L。（根据检测方法不同参考范围可能有所差异，具体请参考各医院检验标准。下同）

（2）临床意义：AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。因为AST不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。

2．血清乳酸脱氢酶及其同工酶

乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）。

（1）参考值：200～380U/L。

（2）临床意义：发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死发作后8～12小时开始升高，48～72小时达高峰，7～12天恢复正常。连续测定乳酸脱氢酶，对于就诊较迟，肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。

3．血清肌酸激酶

肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次为脑组织的细胞质和线粒体。

（1）参考值：男性15～163U/L，女性3～135U/L。

（2）临床意义：

①诊断急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死发病后3～8小时即明显升高，10～36小时达高峰，3～4日恢复正常。如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死，但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。

②病毒性心肌炎时，肌酸激酶明显升高。

③多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

4．肌酸激酶同工酶

CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，有三种同工酶，CK-BB（分布在脑），CK-MB（分布在心肌），CK-MM（分布在骨骼肌）。

（1）参考值：CK-MB 10-25U/L

（2）临床意义：

①诊断急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死发病2小时后增高，9～30小时达高峰，2～3日恢复正常。CK-MB对急性心肌梗死诊断的敏感性及特异性均优于肌酸激酶。急性心肌梗死发病后CK-MB持续处于高水平，说明心肌梗死在继续；若下降后又升高，提示原梗死部位在扩展或又有新的梗死出现。

②心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、心脏手术、冠状动脉造影也有CK-MB的升高。

③肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等，CK-MB也可轻微升高。

5．心肌肌钙蛋白

心肌肌钙蛋白存在于心肌细胞的细肌丝上，仅3%～6%存在于肌细胞胞质中。钙蛋白是由3个亚单位，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T组成的复合物。其中，血清心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I是心肌损伤的特异性标志物，它们出现早，最早可在症状发作后2小时出现。

（1）参考值：心肌肌钙蛋白T 0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L为临界值，>0.5μg/L可诊断急性心肌梗死；心肌肌钙蛋白I 0.1-0.2μg/L，>1.5μg/L为临界值。

（2）临床意义：

①诊断急性心肌梗死：心肌肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死的首选标志物。心肌肌钙蛋白T于急性心肌梗死发病后3～6小时开始升高，10～24小时达高峰，10～15日恢复正常；心肌肌钙蛋白I于急性心肌梗死发病后3～6小时开始升高，14～20小时达高峰，5～7日恢复正常。

②心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在。

③可用于溶栓后再灌注的判断。

6．肌红蛋白

肌红蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量极低。由于肌红蛋白相对分子量小，且存在于胞质内，故在肌肉损伤时出现较早。

（1）参考值：2~68.9g/L。

（2）临床意义：

①诊断急性心肌梗死：肌红蛋白于急性心肌梗死发病后0.5～2小时即可升高，5～12小时达高峰，18～30个小时恢复正常。

②其他：肌肉损伤、休克及肾衰竭时肌红蛋白也增高。

③有助于溶栓成功的判断。

综合比较

对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价，如肌红蛋白在AMI 后出现最早，也十分敏感，但特异性不很强；TNT 和TNI 出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6 小时内测定为阴性则6 小时后应再复查，其缺点是持续时间可长达10～14 天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。CK－MB虽不如TNT 、TNI敏感，但对早期（< 4 小时）AMI 的诊断有较重要价值。

在2017年ESC STEMI指南和第四版心肌梗死全球通用定义中CK-MB及肌红蛋白均未提及，考虑高敏肌钙蛋白在诊断AMI具有极大的特异性优势。其中肌红蛋白由于敏感性和特异性均不及肌钙蛋白，因此从2013年起ESC指南不再提及肌红蛋白，而CK-MB由于达峰及下降时间与肌钙蛋白有所差异，在第四版心肌梗死全球通用定义中，CK-MB是在肌钙蛋白无法获得时作为其替代，CK-MB质量浓度（MASS）的方法准确性更高。

但是对于临床上，高敏肌钙蛋白与普通肌钙蛋白检测可能还存在一定检测方法上的问题，因此在实际应用上，以上标记物还需要选择敏感度和特异性更高的检测来指导临床。

↑三种心肌损伤蛋白在AMI发生后的变化规律

↑几种心肌损伤血清标志物对诊断AMI的界值和特性

↑三项指标检测结果的临床意义

三、B型钠尿肽(BNP)

由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。

具有强大的利钠、利尿、扩血管和抑制交感神经活性作用。

BNP可反映急性血流动力学改变的严重程度以及左室收缩舒张功能和左室肥大，BNP水平随着心力衰竭严重程度的增加而升高。

临床意义：

①评价急性心肌损伤预后：可以预测心功能及死亡率；

②ACS风险预测；

③用于心衰的诊断：

• <100ng/L,心衰的可能性极小，其阴性预测值为90%；

• >500ng/L,心衰可能性极大，其阳性预测值为90%；

• 100~400pg/mL之间还应考虑其他原因,如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。