【衡道丨干货】病理基础——胃癌初认识

 病理报告示例

报告一：

远端胃切除术标本：

（远端胃）：距下切端4.5cm胃窦后壁 溃疡型中-低分化 管状腺癌 Lauren分型：混合型，肿瘤侵犯胃壁全层达浆膜

---脉管内多量癌栓（+），神经侵犯（+），上、下切端均未见癌

---胃小弯淋巴结见癌转移（2/13枚）

---胃大弯淋巴结见癌转移（1/15枚）

---破口处黏膜糜烂，黏膜内血管增生扩张充血伴出血，黏膜下层及肌层内出血；余胃黏膜示慢性萎缩性炎，其中慢性炎（++），活动性炎（+），萎缩（+），肠化（+++）

---肿瘤病理分期（AJCC第八版）：PT3N2Mx

“胃左动脉旁淋巴结”：见癌转移（1/1枚）

免疫组化结果：

CK7（+），CK20（部分+），CDX2（部分+），Her-2（0），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），ki-67（热点区90%+）

报告二：

全胃切除标本：

胃：低分化腺癌，肿瘤侵犯全层，脉管内见癌栓，神经有侵犯；向上累及食管；Lauren分型：弥漫型

---胃小弯淋巴结见癌转移（16/19枚）

---胃大弯淋巴结见癌转移（1/10枚）

---上、下切端未见癌

---网膜组织未见癌

“吻合口”：未见癌

“胃网膜右动脉旁淋巴结”：未见癌（0/1枚）

免疫组化结果：

蜡块E：CK7（+），CK20（-），CDX2（+），Her2 （0），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），MLH1（+），Ki-67（+90%）

「不同地区胃癌报告格式可能不相同，该报告仅供参考」

 临床特征

• 胃癌在我国所有的恶性肿瘤中发病率居第一位，与饮食习惯、水土特性、幽门螺杆菌感染和遗传易感性相关；

• 好发年龄在45岁以上，男性好发，男女发病率之比为2∶1；

• 胃的任何部位都能发生，好发部位依次为胃窦（包括幽门前区）、小弯、贲门、胃底和胃体；

• 胃癌早期往往没有临床表现，中晚期可出现非特异性的消化道症状以及贫血、消瘦、营养不良等表现；

• 治疗手段包括手术切除（包括内镜下切除）、放疗、化疗和分子靶向治疗：

• 内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal disp，ESD）和内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal rep，EMR）是消化道早期癌包括早期胃癌的治疗手段之一；

• 胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关，早期胃癌的预后非常好，5年生存率超过90%。弥漫型胃癌在女性患者可发生卵巢转移（Krukenberg tumors），即库肯伯格瘤。

 组织学分类

胃癌绝大部分为腺癌（因为胃内含有大量腺体）；胃癌的组织学分类种类繁多，主要根据腺体分化程度、间质的量和性质以及分泌黏液的量将胃腺癌分成许多种类型。

国内常用的组织学分类为WHO分类，分为：

• 管状腺癌（高分化、中分化、低分化）

• 乳头状腺癌

• 黏液腺癌

• 低黏附性癌

• 印戒细胞癌

• 未分化癌等

高分化腺癌具有分化良好的腺体结构，细胞异型性不明显，腺体可有扩张表现，腺腔内可见坏死。

这是高分化腺癌，可见腺体形态非常好，细胞核小，大小形态较一致，未见明显异型，部分腺体管腔内有坏死，有坏死的原因，一是炎症比较严重，二是肿瘤生长速度过快，血液供应不上导致的缺血坏死

这里可以看到肿瘤腺体周围有粉染的纤维结缔组织，这种在肿瘤间质内纤维结缔组织增生的表现即为促纤维性间质反应

中分化腺癌表现为腺体形态不一及复杂的腺体结构，包括筛孔状腺体、显著分支、出芽或相互融合的腺体，癌细胞异型明显，核大小不一、深染，核仁明显，核分裂多见。

中分化腺癌，腺体形态较小，相互融合呈筛孔状

中分化腺癌

放大看可以看到细胞异型性非常明显，细胞大小不一，深染，有明显的大核仁，排列散乱

低分化腺癌的腺体结构少见，癌细胞则呈散在、条索状、巢团状、片状或实性生长。

低分化腺癌，完全看不到分化良好的腺体形态，肿瘤排列呈实状分布，细胞异型性大，可见明显的大核仁

低分化腺癌，可见坏死

经典Lauren分型：

根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。

肠型：

• 肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成，有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化。

• 肠型胃癌来自肠化的上皮，癌细胞形成腺管或腺样结构，黏液分泌主要在腺腔内或细胞外

• 肠型胃癌多见于老年人，男性多见、胃癌高发区多见。癌周胃黏膜常伴广泛的萎缩性胃炎，以淋巴道转移为主，预后较好。

弥漫型：

• 肿瘤由黏附性差的细胞组成，广泛浸润胃壁，很少或没有腺体形成

• 弥漫型胃癌来自胃上皮，为黏附力差的小圆型细胞，单个分散在胃壁中，大多数细胞分泌黏液而且黏液在胞质内均匀分布，少量在细胞外

• 弥漫型胃癌多见于青壮年，女性多见，胃癌低发区多见，癌周胃黏膜无或仅有小片萎缩性胃炎，主要扩散方式为弥散浸润，预后差。

混合型：

• 含有大致相同数量的肠型与弥漫型的胃癌

在胃癌的报告中，WHO的分型和lauren分型都需要写到，所以这两种分型我们都要掌握。关于镜下篇我们后期会进行详细介绍。

这是两种分型的对应关系：

 胃癌的扩散

1.局部蔓延种植

癌细胞蔓延侵袭邻近脏器如食管、肝、胰、胆总管、横隔、脾、十二指肠和横结肠，癌细胞可经腹腔或腹膜淋巴管转移至双侧卵巢，称为Krukenberg瘤。

2.淋巴管转移

胃癌转移至胃周和远处淋巴结的顺序为：

①贲门、小弯、大弯、幽门上下和胃左动脉旁；

②肝动脉旁、腹腔动脉旁和脾动脉旁；

③肝十二指肠韧带内淋巴结；

④胰十二指肠后；

⑤肠系膜根部；

⑥结肠中动脉旁；

⑦腹主动脉旁；

⑧胸腔和胸导管周围淋巴结；

⑨左锁骨上（Virchow淋巴结）。

送来的胃标本中，常规是取胃小弯和胃大弯侧淋巴结，或其他部位的淋巴结。

对于术前诊断为无淋巴结转移的早期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于 16 枚；而对于术前诊断为进展期胃癌病人，胃癌根治术后送检淋巴结数目不低于 30 枚。

这里我们来看看淋巴结中癌组织转移，这是一个小的淋巴结：

低倍镜下好像没看到明显的肿瘤组织，我们看高倍

要放到高倍才能看到一点癌细胞，确实是转移到淋巴结中了，所以看切片的时候既要看低倍也要放大看高倍，不可粗心哦~

这是另外的淋巴结中癌细胞浸润：

癌组织转移到淋巴结中依然是癌的形态，和正常淋巴组织非常不一样，所以还是非常好看的

3.血行转移

晚期胃癌可经血行转移至全身，常见部位为肝、肺、骨、肾上腺、肾、脑和皮肤等处。

以上是胃癌的大体扩散，在病理镜下，我们还需要看肿瘤的神经侵犯和脉管侵犯。

神经侵犯：

这是正常的神经组织：

这是肿瘤侵犯神经：

这里可以看到明显的异型大细胞包绕神经一圈，这就是神经侵犯、

一般只有在前列腺癌中，要看到肿瘤细胞完全360度包绕神经才叫神经侵犯，在其他癌症中不需完全包绕即可诊断；

神经侵犯不是那么好看，所以需要有耐心，一张切片的每一处都要认真看完才能够把报告发出去，才不会有所遗漏。

脉管侵犯：（脉管包括淋巴管和血管）

这是胃组织中正常的脉管：

这是肿瘤脉管侵犯：

如何区分是脉管侵犯还是癌腺体呢？

脉管侵犯的话一般其外周还会有一层脉管的内皮细胞，即在原本的脉管中出现癌细胞团即为脉管侵犯。

 免疫组化

AE1/AE3、EMA、MOC31、CK8/18、CK19阳性，部分病例CK7、CK20可呈阳性表达。

• 来源于肠上皮化生的腺癌可表达CDX-2、MUC2和CD10。

• 来源于小凹上皮的腺癌可表达MUC5AC。

• 来源于幽门腺或贲门腺的腺癌可表达MUC6。来源于胃底腺的腺癌可表达Ⅱ型胃蛋白酶原（PepsinogenⅡ）和氢-钾ATP酶（H+/K+-ATPase）。

低黏附性癌（包括印戒细胞癌）E-Cadherin表达降低或消失。