手术技巧：股骨近端髓内钉的置入方法

在美国，50岁以上的人口比例逐渐增加，由此也使得每年发生关节囊外的股骨近端骨折数量明显增长。虽然转子周围骨折的内固定选择仍存争议，但股骨近端髓内钉的使用已为广大骨科医生所接受。尽管如此，股骨近端髓内钉导致的并发症并不鲜见，最常见的就是医源性股骨骨折和近端拉力螺钉切出。

随着对股骨近端解剖特点了解的深入和置钉点位置的改进，医源性骨折的发生率已明显下降。除此以外，新一代内固定装置的出现也明显降低了股骨近端的环向应力，并使得股骨前弓和髓内钉的曲率半径更好的匹配。与此相比，拉力螺钉的切出更大程度上和手术技术失误有关。

目前报道的拉力螺钉切除可高达4%-6%，原因之一就是拉力螺钉的准确放置会受到侧位影像的限制。标准的术中髋关节侧位投照时，股骨颈和影像放大器之间存在一定的角度，手术医生正式通过这种不准确的侧位影像对拉力螺钉的位置进行判断。来自波士顿大学医学中心的Brandon Steen, MD等采用了一种简单的方法就可以获得真正的侧位像，从而更准确的对拉力螺钉在股骨头内的位置进行评价。相关内容发表于Tech Orthop 2013年28期上。

手术方法

所有病例的近端髓内钉植入均由同一位医生在标准化的透视下进行操作，术中采用OSI牵引床对足部进行牵引或行胫骨近端牵引，健侧足部放置于足套中并放在手术台下方以利于影像投照。影像增强器放置于健侧髋关节的远侧，从术野上方，越过对侧大腿，向患侧髋关节投照，此时影像增强器指向头侧，并于与双侧股骨头之间的连线成30-40度角。这个角度便于在观察患髋的侧位像而不会受到健侧髋关节和骨盆的阻挡，最大程度的避免了股骨头和股骨干近端重叠，此时将C臂角度锁定即可进行持续透视。

在置入髓内钉后，行髋关节正位透视以确定髓内钉插入的深度可让拉力螺钉的导针位于股骨头的中心或轻度偏下的位置，再将影像增强器旋转至标准侧位，即和手术台平行，连接于髓内钉的髓外导向器旋转至透视范围之外，患髋此时位于影像视野的中心（图1）。

图1 图示为模拟的术中标准侧位像，此时影像增强器和地面平行，股骨头和股骨干不在同一平面上。

将影像增强器向上旋转直至髓内钉正好位于股骨头的中心，这个角度代表了拉力螺钉由髓内钉打入股骨头的角度，此时将C臂锁定在这个角度（图2）。

图2 将影响增强器旋转至和股骨颈前倾角平行，此时股骨头和股骨干、髓内钉在同一平面，但未对可透视导向器进行调整。

旋转髓外导向器直至与影像增强器的投照角度平行，此时可见髓内钉正位于导向器的阴影的中间，且经过股骨头的中心。若按此位置打入的拉力螺钉正好可对准股骨头中心（图3）。

图3 将影响增强器的角度锁定，调整可透视导向器和头角度平行，再次透视直至确认髓内钉正好位于可透视导向器影像的中心。此时股骨头、股骨干、髓内钉和可透视导向器均位于同一平面。

然后插入近端拉力螺钉的套管，再次检查所有组件安装正确，且确保导向器和影像增强器平行，经导向器的轨道打入导针，沿股骨头旋转中心，直至软骨下骨（图4和5）。

图4 沿拉力螺钉的套管置入导针，再将影像增强器旋转至之前侧位像垂直的位置，以确认导针的深度。

图5 术中透视影像显示真正的股骨近端侧位像，此时髓内钉和股骨均和在导向器的阴影内，导针也位于股骨头中心。

最后将影像增强器旋转回正位（与之前的位置垂直），以确认导针进入的深度。至此拉力螺钉的钉道即已确定，可继续按照标准手术继续后续的步骤。

结果

作者对1998年-2008年的连续82例转子间和转子下不稳定粉碎性骨折采用了该方法，使用的内固定包括Stryker的Gamma钉和Smith & Nephew的Intertan Nail。无一例出现拉力螺钉切出或松动。

讨论

作者认为这种术中透视的方法最大程度的减少了术者植入拉力螺钉时出错的可能性，适用于所有需要使用股骨近端髓内钉的股骨骨折病例，同时也适用于可透视导向器和髓内钉平行的内固定系统。但该方法在应用时很大程度上会受到透视影像质量的影响。如果无法获得清晰的股骨头影像，则可能与患者体位或影像增强器位置不佳有关。我们认为将健侧下肢置于低于手术台的位置的同时仍允许影像增强器的通过，对于获得满意的影像非常重要。

将影像增强器向头侧倾斜30度可明显减少健侧髋关节影像的重叠而提高成像效果。这种方法便于掌握且具有很好的可重复性，即使髓内钉开口位置不良，这个方法也能保证拉力螺钉仍在股骨头内的理想位置。综上，患者认为该方法可适用于任何体型、骨折类型或股骨近端髓内钉装置。