烧伤细菌、真菌感染鉴别困难？烧伤真菌感染究竟有何特点？

感染是烧伤最常见的并发症，也是烧伤病人死亡的最主要原因。烧伤感染指的是创面感染，吸入性损伤后呼吸道与肺部感染，以及病原菌入侵和扩散引起的全身性感染。广义上还包括与病情和治疗相关的感染性并发症。外科治疗，特别是创面处理，是防治烧伤感染的决定性措施，但应用抗菌药物也是防治感染必不可少的手段。

烧伤感染中最常见的致病真菌为白色念珠及其他念珠菌属，其次是毛霉菌和曲霉菌等。这些真菌感染发病率虽不及细菌感染发生率高，在临床上受重视不多但临床表现往往与细菌感染的临床表现非常相似，鉴别诊断常有困难，若得不到及时的诊断和治疗，病人常在短期内死亡。

念珠菌感染

念珠菌感染的诱因主要为以下四种情况：

1. 真菌感染往往与机体抵抗力下降有关。烧伤诱发真菌感染，多见于伤情重，病程较长，机体消耗大，免疫功能严重削弱的烧伤病人。
2. 大多数真菌感染是体内微生物生态失衡的结果，这与多联、大剂量抗生素长期应用有关。
3. 除此外，长期静脉内插管和静脉高营养也容易诱发念珠菌感染。静脉内长期留置导管，不仅是念珠菌人血的途径，而且由于静脉插管的刺激，容易形成血栓，血流中的菌种易在此停留，形成感染灶。静脉高营养配方中含有浓糖，很适宜真菌生长。
4. 免疫抑制后，机体对真菌入侵免疫不足，感染往往也容易发生在大剂量激素、免疫抑制剂的应用后。

若要诊断念珠菌感染，患者往往具有上述诱发烧伤念珠菌感染的病史。患者还会表现出精神状态、体征、创面情况、口腔和眼底等相关症状。

患者的精神多呈兴奋状态，可出现幻听、幻视、谵妄等症状，严重者可出现昏迷。其生命体征也会出现发热和呼吸急促，热型多呈稽留热或弛张热。

念珠菌侵袭感染时，烧伤创面上会出现褐色或黑色菌斑。有时还会出现创面加深，呈虫蚀样改变；肉芽组织暗淡，植皮不宜成活。

除此外，由于口腔黏膜、咽部和舌是白色念珠菌感染的好发部位，患者还有可能出现口腔溃疡和吞咽困难。患者还有可能出现视力下降的症状，眼底检查可见视网膜和脉络膜上白色、闪光的圆堤样病灶，病灶扩大时呈云雾状，常伴有玻璃体混浊。

实验室检查会表现为新鲜中段尿液真菌直接镜检的检出率较尿培养高，大便涂片染色检查容易检出真菌。还可进行创面活检与培养，在此处，建议使用沙氏培养基行血培养。

一经确诊，应立即采用药物行针对性治疗。白色念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等对氟康唑敏感，也可以选择其他唑类或棘白菌素类药物进行治疗；针对光滑念珠菌和克柔念珠菌可选择伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑等治疗。

曲霉菌、毛霉菌类

对于曲霉菌、毛霉菌类感染，此类真菌有侵犯血管的特点，易造成血管内膜的损害，形成血栓、菌栓、梗死和出血，使皮下及肌肉组织广泛缺血、坏死。一旦发生，则发病急剧，来势凶猛，死亡率高。

因此曲霉菌、毛霉菌类感染强调早期诊断和早期治疗。

曲霉菌、毛霉菌类感染会表现为：

1. 大面积烧伤病人创面干燥，突然出现褐色或黑色坏死斑，迅速向周围扩散，几小时内有明显差异；
2. 焦痂过早分离，还伴有肌肉坏死；
3. 正常皮肤出现坏死斑；
4. 出现不能解释的脓毒症症状。

一且诊断为此类真菌创面侵袭性感染时，应立即进行手术。手术的原则是彻底切除所有受侵犯的组织，必要时包括高位截肢或关节离断术。术后仍需每日检查创面和截肢的残端及其附近的正常皮肤，可疑时再活检，必要时再清创、再截肢。若躯干部有感染，至少应进行“根治性清创术”。清创的创面用两性霉素B溶液纱布湿敷，用异体(种)皮覆盖创面，暂不植皮。待侵袭性感染得到控制，无进行性坏死时，方可植皮。

曲霉菌感染首选伏立康唑，备选棘白菌素类药物、两性霉素B(对土曲霉菌耐药)或伊曲康唑；接合菌纲(犁头霉菌、毛霉菌、根霉菌等)感染选用两性霉素B或泊沙康唑。

总之，对有明确侵袭性真菌感染宿主因素或怀疑侵袭性真菌感染患者，要定期进行各种标本的真菌培养及药物敏感试验。在真菌培养结果出来后、药物敏感试验结果出来前，应有针对性地选择静脉用抗真菌药物进行全身性治疗。

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