刘力生：新指南（JNC8）值得我国借鉴

虽然新指南无法回答一些问题，但这恰恰为我们日后进行研究提供了思路和空间。

                                                                 ——刘力生教授

新指南的主要特点：

新指南并不像既往很多指南那样具体阐述多个方面(如不包括流行病学资料，不强调高血压及高血压前期等)，而是根据RCT证据重点解答专家小组认为临床医师最关心的3个重要问题，即何时开始降压治疗?血压治疗目标值是多少?高血压治疗起始用药如何选择?这与2003年制定的JNC 7指南关注多个问题形成鲜明对比。为了回答这3个问题，制定新指南的专家小组采用了不同以往的方法，即由方法学家进行最初的系统性文献回顾，内容限定为RCT证据，不再考虑专家共识。

在血压目标值方面，考虑到为了方便初级保健医师使用指南，新指南中所有高血压患者降压目标值均相似，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值。对于这一点，我个人是比较赞同的。

在降压治疗方面，既往指南强调初始治疗用利尿剂，这主要是基于美国多年来在临床上使用利尿剂的经验，新指南则放宽了对这方面的限制。指南建议对非黑人高血压患者，初始治疗推荐用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂(CCB)和噻嗪类利尿剂中的一类;对于黑人高血压患者，初始治疗推荐用CCB或噻嗪类利尿剂。此外，新指南不推荐ACEI与ARB联用，其循证证据来自ONTARGET研究。

新指南基本没有提到固定剂量的单片复方制剂，只提到在起始治疗时可以联用多种药物或单片复方制剂。

在新指南制定过程中，文献回顾的内容限定为RCT证据，这是否会影响指南的适用性?

新指南回顾的文献只纳入涉及高血压患者的RCT，而不纳入涉及心血管高危患者的RCT;新指南也没有提到对人群进行风险评估。这使得新指南无法回答一些问题，例如，合并危险因素的血压正常高值人群是否需要降压?我认为血压不高的高危患者接受适度降压治疗还是有一定益处的。

新指南对我国有哪些借鉴意义?

虽然新指南有其局限性和缺陷，但是仍然值得我们学习和借鉴。在方法学方面，新指南进行了严格的系统性文献回顾，我觉得这一点始终是我国在指南制定过程中所缺乏和做得不足的，我们没有成立专门的专家小组进行文献回顾，仅依靠专家各自回顾文献。

新指南无法回答一些问题，但是这恰恰为我们日后进行研究提供了思路和空间。例如，我国学者正在对合并危险因素的血压正常高值人群(纳入10000人)是否需要治疗这一在世界上都还没有得到回答的问题进行研究，希望能够解决这一问题。我们期望在下一次修订我国指南之前至少能够得出部分研究结果。