EGFR突变型肺癌的处理

　　一年一度的中国肺癌高峰论坛可谓是我国肺癌界的“盛宴”，每次的相聚都能碰撞出知识的火花。3月11日，肺癌领域学者们聚首深圳，共议当前肺癌诊治中的热点——表皮生长因子受体（EGFR）突变型肺癌的处理。

　　广东省人民医院吴一龙教授、天津医科大学总医院周清华教授共同担任本次论坛主席。会议采用了辩论结合现场点评的形式，围绕不同阶段EGFR突变型肺癌的治疗展开了讨论。按照惯例，最后由吴一龙教授组织现场参会者投票，就当前EGFR突变型肺癌的处理达成初步共识。现选取会议重点内容，与读者分享。

　　1 晚期EGFR突变型NSCLC

　　正方

　　“EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）用于EGFR突变型晚期肺癌的一线、二线、维持治疗均可”

　　北京大学临床肿瘤学院王洁教授：

　　EGFR-TKI一线治疗研究的历程是一个由非选择性到选择性的过程，即从非选择性患者的研究（BR.21、ISEAL、TRUST），到基于临床因素选择患者的研究（IPASS、First-

　　SIGNAL、CALGB 30406），再到EGFR突变筛选基础上的前瞻性研究（SLCG、OPTIMAL、NEJ002、WJTOG3405）。

　　近年来的多项研究证实，EGFR-TKI一线治疗EGFR突变型非小细胞肺癌（NSCLC）可显著改善患者无进展生存（PFS），但总生存（OS）未能得到显著改善，其主要原因应是后续治疗对此带来的影响。此外，维持治疗相关研究——SATURN研究显示，EGFR突变型NSCLC患者的 PFS获益程度是无突变者的4倍左右。而EGFR-TKI维持治疗给突变型患者带来的PFS获益未能转化为OS获益的可能原因主要是研究例数少以及安慰剂组患者后续超过60%接受了TKI治疗。

　　反方

　　“EGFR-TKI在EGFR突变型晚期肺癌一线、二线、维持治疗中均存在问题”

　　上海交通大学附属胸科医院陆舜教授：

　　对于EGFR突变型患者，一线EGFR-TKI治疗合理，但问题是患者究竟应选择一线TKI还是化疗？OS的改善是“硬道理”。IPASS、NEJ002、First-

　　SIGNAL、WJTOG 3405等研究均未能证实TKI对患者OS的改善作用。因此，一线治疗必须在全盘治疗策略的基础上选定。

　　对于EGFR突变型非鳞癌患者，EGFR-TKI是选择之一，而培美曲塞+顺铂也是可选方案。

　　此外，二线治疗INTEREST、维持治疗SATURN研究也均未能证实TKI可显著改善EGFR突变者的OS。

　　初步共识

　　晚期EGFR突变型NSCLC：推荐一线使用TKI，直至疾病进展或患者不能耐受毒性

　　一线化疗过程中才知道的EGFR突变型NSCLC：不推荐立即转换或联用TKI；建议将TKI作为维持或二线治疗

　　2 早期EGFR突变型NSCLC

　　倚；对照组为未接受TKI治疗者，而非标准化疗者。因此，该研究不足以证明TKI辅助治疗优于辅助化疗。JBR.10研究提示，TKI治疗优势人群同时也是铂类为基础化疗的优势人群，对术后EGFR突变者予以TKI代替辅助化疗显然依据仍不充分。因此，TKI术后辅助治疗的价值目前尚无定论，今后须设计对EGFR突变型早期患者的TKI与标准术后辅助化疗头对头比较的前瞻性研究。

　　正方

　　“EGFR-TKI可用于EGFR突变型早期肺癌的辅助治疗”

　　天津医科大学附属肿瘤医院王长利教授：

　　目前，对于完全切除术后的Ⅱ～ⅢA期NSCLC，铂类+三代化疗药物双药方案还存在一些尚无法解决的问题，例如OS改善幅度有限，获益人群比例较小，严重血液学毒性发生率较高等。美国纪念斯隆-凯特林癌症中心（MSKCC）的一项回顾性研究提示，对于手术切除的EGFR突变型Ⅰ～Ⅲ期肺腺癌，TKI有提高2年无病生存（DFS）率的趋势。TKI可能作为辅助治疗的补充，对部分患者可取代辅助化疗，如接受全肺切

　　除的EGFR突变型Ⅱ/Ⅲ期细支气管肺泡癌患者，术后不能接受辅助化疗的情况。此外，BR.19研究虽得出阴性结果，但也存在一些问题，还不能用于指导临床实践。

　　反方

　　“EGFR-TKI对于EGFR突变型早期肺癌尚不能取代辅助化疗”

　　浙江省肿瘤医院毛伟敏教授：

　　BR.19研究显示，突变型吉非替尼组患者生存期反而缩短。MSKCC研究的启示：Ⅰ、Ⅱ期患者占70%以上，2年DFS率不足以反映总体结果；对于Ⅲ期患者，接受EGFR-TKI治疗者明显多于未治疗者，也可能使结果产生偏

　　初步共识

　　早期EGFR突变型NSCLC：不推荐行术后辅助EGFR-TKI治疗；建议开展EGFR-TKI术前或术后辅助治疗的临床研究

　　3 局部晚期EGFR突变型NSCLC

　　浙江省肿瘤医院马胜林教授：

　　同步放化疗是目前局部晚期NSCLC的标准治疗。SWOG 0023研究中，吉非替尼在ⅢB期NSCLC患者的维持治疗中并未带来获益，可能是由于：①吉非替尼抑制了EGFR信号传导，抑制肿瘤的增殖生长，从而影响化疗疗效；②放疗可能诱导了KRAS突变；③机体免疫力低下。

　　CALGB 30106研究显示，在接受同步放化疗+吉非替尼治疗的危险度较低者中，EGFR突变型患者OS期反而缩短。可见，对于Ⅲ期 NSCLC，在同步放化疗之后或期间给予TKI治疗，患者生存期均未得到显著改善。RTOG 0617研究或许能在未来提供进一步证据。此外，我们与中国医学科学院肿瘤医院合作的探讨放疗联合厄洛替尼一线治疗局部晚期NSCLC的前瞻性多中心Ⅱ期研究也有望提供进一步的答案。

　　初步共识

　　局部晚期EGFR突变型NSCLC：不推荐行同步化放疗后的EGFR-TKI维持治疗；不推荐行同步化放疗联合TKI治疗