ESC大咖谈丨袁祖贻教授深度解读《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》

2023年8月25日，ESC 2023公布了5部最新临床指南。其中，《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》（以下简称《ACS指南》）再次进行了更新，引发了广泛的关注和讨论。在ESC年会现场，《中国医学论坛报》特邀西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授为大家介绍指南的亮点和重要内容。

5个“think”，掌握ACS患者管理策略

新版《ACS指南》强调，ACS患者应以整体的疾病谱进行综合管理。医生在接诊ACS患者时，医生需要考虑以下5个方面的“思考（think）”。

第一个“think”是在初步诊断和评估时，根据“A.C.S.”进行判断：A（心电图异常）、C（患者临床表现）和S（患者的情况是否稳定）。这些是医生接诊ACS患者时首先需要考虑的因素。

第二个“think”是根据初步评估结果来决定是否需要立即进行侵入性管理。对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，需要立即进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）；而对于具有非常高风险特征的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，则需要立即实施紧急策略，包括血管造影术，如果需要，可以联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；对于具有NSTE-ACS和高危特征的患者，应该考虑早期策略，即在住院期间进行血管造影（应考虑24小时内进行血管造影）。

第三个“think”是思考抗栓治疗的策略，即联合应用抗血小板和抗凝治疗来治疗急性冠脉综合征患者。

第四个“think”是，大多数ACS患者最终将接受血运重建，根据患者的情况，包括合并症等因素，医生需要权衡选择PCI还是冠状动脉旁路移植手术。

第五个“think”，一旦确定了ACS的最终诊断，就必须采取措施预防复发事件并优化心血管风险。这包括药物治疗、生活方式的改变和心脏康复，以及对心理社会因素的考虑。

通过这5个“think”，临床医生可以更全面地了解ACS患者的“全貌”，并制定适宜的诊疗策略。

6大亮点推荐，盘点指南最新推荐意见

新版《ACS指南》共有37项新推荐，这些最新的推荐意见反映了最新的学术观点，以及最新的临床研究结果。袁祖贻教授主要介绍了其中5个亮点内容。

第一，急性冠脉综合征的抗血小板和抗凝治疗领域的更新。指南建议，如果ACS患者停止双重抗血小板治疗进行冠状动脉旁路移植术，建议患者在手术后恢复双重抗血小板治疗至少12个月。另外，在老年ACS患者中，尤其是出血风险高的患者，P2Y₁₂受体抑制剂可以考虑使用氯吡格雷。

第二，增加了抗血栓治疗替代方案的建议。新版《ACS指南》建议，对于双重抗血小板治疗3~6个月后无不良事件发生，且缺血性风险不高的患者，应考虑单抗血小板治疗（最好使用P2Y₁₂受体抑制剂）。P2Y₁₂抑制剂单药治疗可被认为是阿司匹林单药治疗的长期治疗替代方案。高出血风险患者可考虑接受双重抗血小板治疗1个月后使用阿司匹林或P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗。对于需要口服抗凝药物的患者，可考虑在6个月时停止抗血小板治疗，同时继续口服抗凝药物。但不建议在ACS不良事件发生后的30天内停止抗血小板治疗，也不要降级抗栓治疗方案。

第三，对于多支血管病变ACS患者合并心源性休克的建议。在治疗多支血管病变时，是否要完成血运重建，有两个最核心观点。如果ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变，且出现心源休克，应择期进行完全血运重建；如果ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变血流动力学稳定，可以根据患者的缺血程度决定是在一次住院期间还是选择择期完全血运重建。

第四，在对急性冠脉综合征并发症的建议中，在心肌梗死后至少5天的等待期内，高度房室传导阻滞仍未解决，建议植入永久性起搏器。如果是前壁心肌梗死合并心衰，且存在高度房室传导阻滞患者，可以考虑早期植入心脏再同步治疗或CRTD）。

第五，对于侵入性治疗策略方面的建议，在自发性冠状动脉夹层引起的ACS中，仅推荐出现持续心肌缺血、大面积心肌处于危险中、顺行血流减少等症状和体征的患者行PCI，其他应以保守治疗为主。

4项重要更新，把握新版指南内容调整

此次新版指南中也对既往指南中的些推荐内容进行了调整。袁祖贻教授对其中4个重要更新点进行介绍。

第一，对疑似NSTE-ACS患者的影像学检查的建议。在疑似急性冠脉综合征患者中，如果高敏肌钙蛋白未升高或不确定，心电图无变化，无疼痛复发，应考虑将冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）或非侵入性压力成像测试作为初始检查的一部分。该推荐等级由ⅠB类降级为ⅡaA类推荐。

第二，NSTE-ACS侵入性治疗时机建议。对于高危 NSTE-ACS 患者24 h内行早期介入治疗的推荐等级由ⅠA类推荐调整至ⅡaA类的推荐。这就意味着，对于介入治疗的时间节点没有那么严格了。

第三，STEMI患者抗血小板和抗凝治疗的建议。在接受直接PCI策略的患者中，可以考虑使用P2Y₁₂受体抑制剂进行预处理，推荐等级由ⅠA类推荐调整为ⅡaB类推荐。

第四，对长期抗血栓治疗的建议。在接受双重抗血小板治疗3~6个月后无不良事件发生且缺血性风险不高的患者中，应考虑使用单一抗血小板治疗(最好使用P2Y₁₂受体抑制剂)。

随着医疗技术的不断进步和临床治疗的强化，针对ACS患者的抗栓治疗方案也在不断演变。过去，人们在抗栓治疗中更加关注缺血情况，因此药物使用较为强劲，但也带来了出血风险的增加。为了平衡出血和缺血的考虑，新版《ACS指南》更加强调综合治疗策略。通过抗血小板治疗和抗栓治疗策略的推荐，新指南也将为临床医生提供更全面、更有效的指导，以便更好地应对ACS相关的治疗挑战。