发现卵圆孔未闭，需要预防性封堵吗？

卵圆孔未闭临床干预的研究现状和规范诊疗观点

卵圆孔未闭（PFO）的一级预防观点

同样基于卵圆孔未闭很低的终生风险，且欠缺针对卵圆孔未闭的治疗对预防首次卒中作用的证据，以及考虑抗栓治疗和侵入性操作的相关风险，现有研究及相关指南均不推荐按一级预防对卵圆孔未闭进行封堵治疗。

隐源性栓塞合并卵圆孔未闭的二级预防观点

2014年美国指南推荐对于有隐源性卒中病史的PFO，推荐使用抗血小板药物治疗（Ⅰ，B）；如果有静脉血栓来源的证据，推荐抗凝治疗（Ⅰ，A）；只针对有深静脉血栓复发高风险的患者考虑可以采用介入封堵的方式关闭PFO（Ⅱb，C）。

自2017年开始，一系列有关卵圆孔未闭的二级预防研究结果不断涌现。Gore REDUCE研究、CLOSE研究、RESPECT延长随访研究、DEFENSE研究均证实，对通过更加严格的流程筛选出的隐源性卒中合并PFO的患者，进行PFO关闭治疗的确能降低再发卒中的风险，但在安全性方面，器械和操作相关并发症的发生率，新发房颤/房扑及新发肺栓塞的比率明显更高。

基于这些研究的结果，2020年美国指南进行了更新，建议临床医生需要和患者充分讨论PFO封堵的潜在益处（5年绝对复发性卒中风险降低3.4％）和风险（围手术期并发症发生率为3.9％，非围手术期心房颤动的绝对发生率每年增加0.33％），并仅建议对年龄＜60岁合并血栓栓塞性脑梗死的患者，且无其他可证实的已知原因的脑梗死时，行PFO封堵术（B级证据）。

由此可以看出，在现有临床研究证据的基础上，美国指南对卵圆孔未闭的关闭治疗依然是持十分谨慎态度的，主要的原因是临床明确卵圆孔未闭和临床事件的关系十分困难，即使严格筛选患者，器械和操作安全性问题以及发生心房颤动、心脏压塞、血栓栓塞等并发症的风险，又降低了患者的净获益。

2019年，欧洲8个国家的科学协会联合撰写的跨学科论文，通过回顾现有证据，对PFO患者的诊疗决策拟定了指导原则和总结性意见，形成了“2019年欧洲意见书”，主要意见如下：

1）强调对隐源性栓塞合并PFO的患者需要进行个体化和流程严格的评估（见图1）。

2）总结了与隐源性栓塞高关联性PFO的特点包括

a. 有房间隔瘤；

b. 房间隔活动度大；

c. 中重度RLS；

d. 同期出现肺栓塞和深静脉血栓。

3）总结了不明原因栓塞高复发的主要危险因素包括：

a.房间隔瘤；

b.凝血功能紊乱。

4）PFO介入封堵的合理性：

需要精心筛选18~65岁的患者开展PFO的介入封堵，包括：

a.确认存在隐源性的卒中、TIA或全身性栓塞；

b.根据临床解剖和影像学特征评估PFO相关可能性很大；

c.使用抗栓药物治疗期间发生的隐源性卒中、TIA或全身性栓塞的患者。

可见，欧洲的多学科专家意见同样持非常谨慎的态度来对待PFO的介入封堵，并通过细化筛选与隐源性栓塞高关联性的PFO、明确不明原因栓塞高复发的危险因素，来进一步强调患者的个体化评估和严格规范PFO的介入封堵治疗。

图1 体循环栓塞的二级预防评估（根据2019年欧洲意见书翻译制作）。PFO，卵圆孔未闭；MDT，多学科团队；DVT，深静脉血栓；PE，肺栓塞；TIA，短暂性脑缺血发作；RoPE，反常栓塞危险因素

偏头痛合并卵圆孔未闭的规范诊疗观点

有关PFO介入封堵是否有助于缓解偏头痛，亦有多项研究和系统回顾证实，与药物治疗相比，PFO介入封堵不能有效改善偏头痛。

3项有关偏头痛合并PFO的重要RCT研究（MIST研究，PRIMA研究和PREMIUM研究）均为阴性结果，尤其是2017年发布的PREMIUM研究结果显示，PFO介入封堵组和假手术组患者的偏头痛缓解情况并无统计学差异，不支持PFO介入封堵用于治疗偏头痛。

因此，2021年，结合对偏头痛合并PFO的现有研究结论，欧洲的多学科专家又形成了“2021年欧洲意见书”，针对PFO合并偏头痛的情况，建议：

1）常规治疗为主；

2）仅在临床研究中或对有先兆的偏头痛进行同情性关闭PFO治疗；

3）不应将PFO关闭治疗作为偏头痛的常规治疗策略。

2023年《中国偏头痛诊断与治疗指南》基于上述RCT研究的阴性结果以及卵圆孔介入封堵术可出现诸如心房颤动、卒中、心脏压塞等严重并发症，不推荐介入封堵PFO治疗偏头痛。

其他特殊情况合并卵圆孔未闭的规范诊疗观点

“2021年欧洲意见书”还对减压病和动脉脱氧综合征合并PFO的规范诊疗提出了建议。

 1）减压病（DCS）

是一种由气体栓子滞留在血管和组织中引发的复杂病症，可导致从轻度到重度的各种急性临床情况，并可能致残或死亡。当一个人从高压区移动到低压区时会发生DCS，例如在高海拔地区快速上升或从深海快速上升（压缩空气工作或潜水）。意见书建议只针对不能通过行为或技术改善来预防出现DCS的高危特殊职业（如潜水、航空航天）筛查PFO，且在强调缺乏证据的前提下，通过医患共同决策考虑封堵PFO。

 2）动脉脱氧综合征：

动脉低氧血症是指血液中氧气含量的减少（SaO₂或SpO₂<90%或PaO₂<60 mmHg），伴有或不伴有发绀。其主要症状是劳累和（或）休息时的呼吸困难。仅建议通过多学科评估、心导管检查等明确PFO在低氧血症中扮演了主要角色，且在强调缺乏证据的前提下，通过医患共同决策考虑封堵PFO。

综上所述，近10余年的多项重要RCT研究证据和近10年的欧美指南、多学科意见、中国指南更新显示，对卵圆孔介入封堵的实施是持十分谨慎态度的，并明确表达了不推荐对卵圆孔未闭进行一级筛查的观点。同时，对偶然筛查出的卵圆孔未闭也不推荐预防性治疗，偏头痛合并卵圆孔未闭不推荐封堵治疗，应该仅针对合并隐源性卒中、TIA和反常栓塞的患者作为排他性诊断进行必要的筛查诊断，并且仅对其中与卵圆孔未闭相关可能性高或复发危险高的患者进行严格评估、筛选及与患者进行客观仔细讨论和沟通后，再谨慎仔细地实施介入封堵PFO的治疗。