男子胸痛入院，差点误诊心梗，一个小细节让医生赶紧送他去做手术

那段时间急诊科很忙，跟打仗一样。

那个夜晚，我在心内科值班。

急诊科一个年轻医生打电话过来，说有个胸痛的中年男子，昏迷了，情况很重，准备送上来心内科。

我问他，病人什么情况。

按理来说我应该去急诊科瞧一瞧，但由于当时科里面事情也多，实在走不开，所以只能电话交流。

他说病人刚到急诊科没多久意识就模糊了，家属说一路上患者还是清醒的，说胸口痛，难受，一到急诊科，立马做了心电图，没看到急性心肌梗死表现样图形，但抽了血看到肌钙蛋白是升高的。

这意味着什么呢，意味着患者还是不能够排除急性心肌梗死可能。典型的心肌梗死，心电图会有特征样表现，这很容易理解，正常的心肌细胞会有电活动，坏死的心肌细胞没有电活动，我们的心电图就能捕捉到这样的异常。

但心肌梗死早期，心肌还没完全坏死，心电图不一定典型。另外，肌钙蛋白主要是在心肌细胞里面，它的升高，往往提示心肌细胞是有损伤的。

再加上家属说患者既往是有高血压、高血脂病史的，就更加不能排除急性心肌梗死可能了。

所以急诊科马上联系了我们。

加上患者昏迷了，他们考虑是心肌梗死严重，心源性休克了。

简单了解情况后，我挪出了一张空床，让他们把病人送上来。

第一眼看到这个病人，没啥特殊，接近60岁的男子，已经昏迷了，躺在病床上，没有任何动静。

护士们围了过来，立即接上了心电监护。

我看心率110次/分，偏快，血压是80/40mmHg，低了，正常人的血压应该100-120/60-80mmHg，80/40的血压，无论如何都是低的了，血压低了，说明患者有休克。

凶多吉少！

难怪他昏迷了，这个病人本来有高血压病史，说明他的基础血压可能比140/80mmHg还要高，现在仅有80/40，这样的血压没办法为他的大脑供血，就好像你住高楼层一样，水泵没办法把水泵上去，所以晚上没水洗澡。

而一旦大脑供血减少，就会昏迷。

为了快速排除心肌梗死，我再次为他做了一个心电图。同时问家属，患者到底发生了什么事情。

跟床来的家属是患者的老婆，我问她，患者什么时候开始说胸口痛的。

她说昨天就开始说胸口不舒服了，但今天最严重，不得不来急诊，路上还呕吐了一次，到了急诊没多久人就晕过去了（昏迷），她边说边哭，害怕极了。

一个好端端的人，突然就这样昏迷过去了，换了谁，都会紧张。我理解她。但我没有时间去安慰她。

如果是心肌梗死，那么必须争分夺秒搞清楚，然后要送导管室做介入，而且要立即打电话把上级医生叫回来。

心肌梗死是因为心脏的血管被形成的血栓堵住了，血流不通了，自然心脏就会缺血，一旦缺血时间过长，心肌细胞就会坏死，坏死的心肌细胞足够多，病人就会发生心力衰竭，然后休克，最后死亡。

这个过程最快可能仅有几分钟！

最有效的救治方式就是，立即、马上、果断、尽快开通血管，不管是药物溶栓还是介入支架，目的都是为了打通堵住的血管，恢复心脏血流，才有机会。

所以，迫在眉睫！

但当我摸到患者肚子时，我对心肌梗死这个诊断就开始有点疑问了。

患者的肚子稍微有点紧！

这不正常啊，正常人平躺时肚子（腹部）应该是松弛的，任你腹肌再多再硬，肚子都应该是软的。

但这个年过半百的阿叔，虽然昏迷了，肚子还是有点硬、有点紧！

这极大地吸引了我的注意力。

腹部紧张，往往提示腹腔内有炎症，炎症刺激了腹膜，导致腹部肌肉收紧了，所以摸起来就觉得肚子有点紧。

难道是患者的心肌梗死导致了腹部紧张？我暗自嘀咕。

此时心电图结果出来了，我认真看了下，还是没看到典型的心肌梗死图形，此时距离患者出现明显胸痛已经有4个多小时了，如果真的是急性心肌梗死，应该会有明显的心电图改变了。

但并没有。

难道胸痛另有他因？不会有主动脉夹层、肺栓塞、气胸等一样能短期危及生命的疾病吧。不大像，因为急诊科医生跟我说不大考虑这些疾病，他们做了初步的排查。

我大脑迅速飞转。思考着各种可能性。

手没有停，一直在检查着患者的腹部。试图能发现更多信息。

我常规给患者做了肝区叩痛检查，就是右手握拳，轻轻锤击患者肝脏表面皮肤。

就在我叩击肝脏时，我发现患者突然眉头紧皱，表露出痛苦的神情。

一个昏迷的病人，突然出现痛苦表情，只有一种可能。那就是我的确弄痛他了，正常人不会有肝区叩痛，除非他有：

肝胆疾病！而且是急性炎症性疾病，比如肝脓肿，或者胆囊炎等等。

病人的老婆见他有痛苦表情，以为他醒了，忙在旁边大声呼唤他的名字，但一点反应也没有。

卧槽！我的额头在冒汗，幸亏做了这个腹部查体，幸亏做了肝区叩痛！

患者说不定真不是心肌梗死，而是腹部的疾病。

为了进一步验证想法，我左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指压迫胆囊区域，如果患者有胆囊炎症，那么我这么深深一压，势必会引起患者剧烈疼痛。因为胆囊就在我的拇指下面。

果然！

当我左手拇指深压下去时，患者眉头皱得更厉害了，拧成一团！

我长长呼了一口气。患者是休克没错，但患者不是心源性休克，而可能是感染性休克。

心源性休克是指心脏的疾病导致的休克，如果是心肌梗死，那么应该马上做介入或者溶栓治疗。但如果是胆囊感染厉害，出现的感染性休克，治疗就完全不一样了。

而胆囊、胆管的炎症，一样可能引起胸痛的，虽然少，但是有可能。反过来，心肌梗死一样可能导致腹痛，而不是胸痛。

如果搞错两者，错过治疗机会，患者可能一命呜呼。

我赶紧拿过患者的化验报告再仔细阅读，血常规提示白细胞偏高，不是太高。心肌梗死本身会导致白细胞偏高，感染也会，所以不能单独看血常规来做出鉴别。

我立即让护士给患者猛补充液体，事实上不管是心源性休克，还是感染性休克，这时候补充液体都是正确的。只要把患者的血容量提升上来，把血压提升上来，才能保证各个器官的供血供氧，否则，那些饥饿的器官会一个一个死掉。

然后我打电话让B超室立即过来帮忙做个腹部B超，看看是不是肝胆方面的问题。

为了万无一失，我再次给患者做了细致的查体，心肺听诊没有太多异常，再次阅读胸片也没有提示心衰肺水肿表现，重新再拉了一个心电图，都还是没有看到典型的心肌梗死表现，患者真不是心肌梗死！！

要想早期诊断心肌梗死，最客观的方法就是不停的做心电图。心电图既便宜，又没有辐射，还能提供巨大价值，真的是不可多得的好检查。

B超室就在心内科附近，不一会他们就推着机子过来了。

结果没出我意料，真的是胆囊、胆管的问题。

B超看到胆囊明显增大，胆囊、胆管壁增厚，胆囊里面还有很多石头，胆管还有明显扩张！

这一切都表明，患者的胆囊、胆管是有炎症的，而且很有可能是急性梗阻性化脓性胆管炎。一旦结石堵住了胆总管，胆汁无法顺利排出消化道，势必会越积越多，最终导致胆管内压力增大，胆汁逆流入血，伴随着细菌入血，就会产生明显的脓毒症表现，严重者可有休克。

我赶紧电话请了肝胆外科的同事过来参谋。

综合评估了患者情况，明确考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，建议立即转肝胆外科，及时手术行胆管减压引流术，只要把胆管切开，让喷张欲涌的胆汁流出来，病情就会显著改善。后期再考虑手术彻底解决胆石问题。

患者最后转危为安。

这可以说是个不完美的病例，不能拿出来讨论，因为怕病人闹事。说没有第一时间明确诊断。但我们摸着良心说一句，如果每一个病例都要求医生第一时间做出正确诊断，如果不正确，就闹，那么我估计医生没人再愿意做了。

还好，病人康复出院，家属也没寻找麻烦。

但这件事给我的教训是，医生再忙再乱，必要的体格检查还是需要的，而且也不能先入为主。不能因为家属说患者有胸痛、高血压病史，加上肌钙蛋白稍微升高，就认为肯定是心肌梗死。

疾病会是千变万化的，不同疾病之间的症状、辅助检查经常会有交叉，如果不细致鉴别，非常容易犯错误。

所以说，战战兢兢，如履薄冰，不无道理。