术前口服不同剂量碳水化合物溶液对腹腔镜胆囊切除术患者胰岛素抵抗的影响

【论著】

本研究拟观察术前2~4 h分别摄入200 ml和400 ml碳水化合物溶液（枢能），对腹腔镜胆囊切除术（LC）患者胰岛素抵抗（IR）的影响，同时使用床旁胃超声评估患者胃容量，探寻适宜的术前饮用术前口服碳水化合物（POC）剂量，以期为POC的广泛实施提供临床参考。 

1 资料与方法

1.1　研究对象

本研究选择择期LC且为首台或第2台手术的患者150例，年龄18~65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级，体重指数（BMI）18~30 kg/m2。排除标准：有腹部复杂手术史或胃肠改道术后，影响胃排空的疾病（如胃食管反流、甲减等），血糖不稳定的糖尿病及有糖尿病相关并发症，严重心、脑、肺、肝、肾及代谢疾病，妊娠或哺乳期女性，严重交流障碍。剔除标准：术前在病房静脉输注葡萄糖溶液，未遵循禁食指示，饮用碳水化合物溶液到气管插管的间隔时间<2 h或>4 h，胃超声检查胃窦显像不清晰。

1.2　分组与处理

随机将患者分为3组（每组50例）：空腹对照组（C组）、口服200 ml枢能组（P1组）和口服400 ml枢能组（P2组）。随机序列隐藏在密封的不透明信封中，由一位不参与后续数据收集的病房护士打开信封，并给患者提供相应剂量的枢能。3组患者均于术前1晚22点禁食，24点禁饮。P1组术前2~4 h口服200 ml枢能（生产批号：202208181，宜昌人福特医食品有限公司），5 min内饮用完毕；P2组口服400 ml枢能，10 min内饮用完毕；C组不饮用任何液体。

1.3　麻醉方法

麻醉和手术操作由同一组麻醉医师和外科医师团队实施。患者入室后常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度和脑电双频指数（BIS）。全麻诱导采用静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。BIS降至60以下行气管插管，使用容量控制模式机械通气，维持呼气末二氧化碳分压在35~45 mmHg。麻醉维持采用静吸复合麻醉，吸入1%~2%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.2~0.5 μg·kg−1·min−1和丙泊酚4~12 mg·kg−1·h−1，维持BIS值在40~60。术中输液使用碳酸氢钠林格注射液，使用去氧肾上腺素和阿托品稳定血压和心率。开始皮肤缝合时，给予50 mg氟比洛芬酯注射液控制术后疼痛。

1.4　观察指标

1.4.1　IR指标

IR情况为主要观察指标。分别于麻醉诱导前10 min（T1）和拔管后10 min（T2）采集所有患者外周静脉血3 ml，采用GLM‑73血糖分析仪测定空腹血糖（FG）水平，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定空腹胰岛素（FINS）水平，采用稳态模型评估法计算IR情况：① 胰岛素抵抗指数（HOMA‑IR）=FG×FINS/22.5；② 胰岛素敏感性指数（HOMA‑ISI）=In［1/FG×FINS］。公式中FG的单位为mmol/L，FINS的单位为U/L。

1.4.2　床旁胃超声相关指标

T1时由一位经验丰富且对分组不知情的麻醉医师进行床旁胃窦超声检测。使用华声超声仪，低频（2~5 MHz）凸阵探头置于患者剑突下，沿矢状位扫描，通常在正中线偏右可观察到胃窦，其前方为肝左叶，后方为胰腺，下腔静脉位于胰腺的后方。分别在患者仰卧位和右侧卧位下进行仔细检查，在右侧卧位时测量胃窦部浆膜层前后径（AP）和头尾径（CC），计算胃窦横截面积（CSA）［CSA=（AP×CC×π）/4］，根据Perlas等的公式计算胃容量（GV）（ml）=27.0+14.6×CSA（cm2）−1.28×年龄，进一步评估胃容量体重比值（GV/W）和GV/W>1.5 ml/kg的发生情况。观察3组患者反流误吸发生情况。根据Perlas分级简易区分胃内容量的高低：0级为平卧及右侧卧位均未见胃内容物；1级为平卧位未见胃内容物，右侧卧位可见；2级为两种体位均查见胃内容物。

1.4.3　一般资料、主观舒适度评分及血流动力学情况

记录患者一般资料，包括年龄、性别比、BMI、ASA分级、患糖尿病人数、禁食时间（最后1次吃固体食物到气管插管的时间）、禁饮时间（对于P1组和P2组指除枢能外最后1次饮用液体到气管插管的时间）、间隔时间（饮用枢能到气管插管的时间）、手术时间和术中输液量。采用视觉模拟评分法（VAS）评估3组患者T1和T2时的主观舒适度（口渴、饥饿和焦虑）评分，0分表示没有不适感，10分表示不适感最强烈。由对分组不知情的麻醉医师记录入室（t1）、麻醉诱导（t2）、切皮（t3）、气腹（t4）和撤腹腔镜（t5）时患者的平均动脉压（MAP）和心率。

2 结 果

C组4例患者在病房内静脉输注葡萄糖，1例患者胃窦显像不清晰；P1组1例患者未遵循禁食指示，4例患者胃窦显像不清晰；P2组3例患者因手术时间临时改变导致服用碳水化合物时间不当，2例患者胃窦显像不清晰；上述患者剔除本研究，最终纳入135例患者进行统计分析，每组45例。

2.1　一般情况比较

3组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级、患糖尿病人数、禁食时间、禁饮时间、间隔时间、手术时间和术中输液量差异均无统计学意义（均P>0.05，表1）。

2.2　血糖、胰岛素水平及IR指标比较

T1、T2时3组患者胰岛素水平、HOMA‑IR及HOMA‑ISI差异无统计学意义（均P>0.05），T2时3组患者血糖水平差异无统计学意义（均P>0.05）。T1时C组患者血糖水平明显低于P2组（P<0.05）。与T1时比较，T2时C组患者血糖水平较高，3组患者胰岛素水平、HOMA‑IR及HOMA‑ISI较低（均P<0.05）。见表2。

2.3　T1时胃超声相关指标比较

与C组比较，P2组患者右侧卧位时CSA明显较高（P<0.05），P1组差异无统计学意义（P>0.05）。P2组患者Perlas分级1级发生率高于C组和P1组（P<0.05），C组与P1组差异无统计学意义（P>0.05），3组患者均未出现Perlas分级2级。3组患者GV、GV/W、GV/W>1.5 ml/kg的发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表3。3组患者均未见发生反流误吸。

2.4　主观舒适度评分和血流动力学比较

与C组比较，T1时P2组患者口渴和饥饿评分较低（均P<0.05）；T2时P1组患者饥饿评分较低（P<0.05），P2组患者口渴和饥饿评分较低（均P<0.05）。与P1组比较，T2时P2组患者口渴和饥饿评分较低（均P<0.05）。3组患者T1和T2时焦虑评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表4。

3组患者t1~t5时MAP和心率差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表5。

3 讨 论

本研究选择术前2~4 h摄入枢能，并分为200、400 ml两个剂量，研究其对术中IR的影响。本研究显示，术前2~4 h口服200 ml或400 ml枢能虽对LC患者术中IR无明显影响，但可减轻患者口渴、饥饿感。然而，口服400 ml枢能有导致胃容量增加的风险，适当的饮用剂量值得进一步研究。

本研究患者术前饮用200 ml或400 ml的POC对LC患者IR均无显著影响。本研究结果表明，400 ml枢能可避免术前长时间禁食导致的血糖进一步降低，与诱导前相比，POC可缓解拔管后血糖升高。

本研究结果显示，与对照组比较，P2组右侧卧位的CSA测量值较大，Perlas 1级发生率增加，这表明术前口服400 ml POC存在胃容量增加、胃排空时间延长的风险，应选择更小剂量的POC。

本研究发现，POC可显著缓解患者诱导前和拔管后饥饿和口渴感，改善患者围手术期主观舒适度。POC并未使术中血流动力学波动趋于平稳，可能与LC手术时间短且微创有关，因此POC的作用明显减弱。

本研究的局限性在于：对IR的观察仅限于术中，未能观察到回病房后的情况；未纳入未成年、老年和病态肥胖患者，研究结果的人群普适性受限；没有进行基线胃超声检查；本研究中患者禁饮和禁食的实际时间较长，远超过指南规定时间。未来的研究应制定更详细、丰富的POC饮用方案。

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(9):923-928 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20231208‑01110