【醉仁心胸】程序间歇或持续输注用于连续竖脊肌平面阻滞对胸腔镜手术后恢复质量的影响：一项单中心随机对照试验

尽管视频辅助胸腔镜手术（VATS）在过去十年中已增加到所有胸外科手术的一半，但是VATS术后严重的急性术后疼痛和恢复受损仍很普遍。在过去的5年中，竖脊肌平面（ESP）阻滞已成为一种成熟的区域麻醉技术，在减轻VATS的严重急性疼痛方面取得了良好的效果；而通过置管行连续阻滞更可以为手术患者提供优良的术后镇痛，减轻阿片类药物的不良反应。筋膜平面阻滞的效果依赖于局部麻醉剂在肌肉层之间的扩散，因此，理论上间歇性输注可能会提高其临床效果。相关研究检验了以下假设：就VATS术后恢复质量而言，在术后连续ESP阻滞镇痛中，程序性间歇输注（PIB）方案优于连续输注（CI）方案。研究结果发表在近期《British Journal of Anaesthesia》。

方法

这项单中心试验于2022年5月4日获得Mater Misericordiae大学医院机构审查委员会（参考号：1/378/2292）的批准。该试验于2021年12月19日在clinicalTrials.gov（参考号：NCT05181371）上预先注册，患者招募于2022年6月2日开始。

纳入和排除标准

纳入标准：拟行VATS手术，男性和女性参与者>18岁，体重>55公斤，能够提供书面知情同意书，ASA分级1-3级。

排除标准：存在阻滞部位感染、严重凝血病、对局麻药过敏、阿片类药物滥用史、既往存在的慢性疼痛状况、既往存在的痴呆症、术后入ICU行有创机械通气、撤回同意，BMI>40 kg m-2，此外，胸腔镜手术意外转开放手术的也排除在外。

共有60名符合条件的VATS患者参加了这项研究。全身麻醉诱导后，有经验的麻醉医师在超声引导下放置ESP导管。在研究团队的其它文献中已经详细描述了ESP导管放置的过程。在确认ESP导管的放置满意后，所有受试者在手术切皮前接受了0.25%左旋布比卡因20ml的推注。手术完成后，在麻醉苏醒之前，麻醉医师在手术室打开密封的不透明信封，其中包含有关研究组分配（PIB或CI）的信息。随后，参与者被随机分配到PIB或CI组。ESP导管连接到输液泵（CADD®-Solis输液系统；Smiths Medical Limited，都柏林，爱尔兰），该输液泵根据随机化过程编程为PIB或CI方案，由不参与研究的护士使用在线计算机生成的随机化模型进行。六人一组进行分组随机化，以确保研究的每个部分都有偶数名参与者。由于参与者在随机化过程中被麻醉，因此他们对小组分配不知情。术后结果数据由两名指定的疼痛护士收集，他们不知晓患者组的分配，因此该试验具有双盲设计。

治疗标准

参与者在术中接受对乙酰氨基酚1克，右旋酮洛芬50毫克（除非禁忌），硫酸镁2克（>30分钟），地塞米松4毫克，昂丹司琼4毫克和阿片类药物（芬太尼，吗啡或羟考酮），均为静脉注射，由麻醉医师决定。所有患者均在PACU中根据需要静脉注射芬太尼，羟考酮和止吐药以治疗疼痛、恶心或呕吐。

手术后所有参与者均接受连续ESP阻滞镇痛（PIB或CI局部麻醉方案），对乙酰氨基酚1g每6小时口服，布洛芬400mg每8小时口服（除非禁忌），昂丹司琼4 mg口服或需要的时候每8小时静脉注射一次（prn），赛克利嗪50 mg 口服或静脉注射prn，羟考酮5-10 mg 每 4-6小时口服（prn），必要时长期。

研究干预

在这项试验中有两个研究组：（1）ESP PIB组（0.125%左旋布比卡因，20ml，每2小时[每24小时左旋布比卡因总量300mg]，手术后至少24小时）和（2）ESP CI组（0.125%左旋布比卡因，10ml，每小时[每24小时左旋布比卡因总量300mg]，手术后至少24小时）。

在第一个24小时内，两组均接受等量的通过ESP导管输注的局部麻醉剂。

研究结果

主要结果是VATS后24小时恢复质量-15（QoR-15）评分。这一包含15个参数的问卷经过了广泛的心理学检验，并在围手术期得到了验证。它通过评估患者报告的健康状况（舒适度、独立性、疼痛、心理状态和情绪状态）的五个领域来评估患者的整体康复状态。问卷包括15个涵盖这些领域的陈述，参与者以0-10的量表评分，QoR-15总分为0-150。分数越高表明手术后恢复质量越好。每个问题的得分从0（没有）到10（一直），其中第10-15题得分倒置：10表示“没有”，0表示“一直”。

次要结果如下：

（1）术后24小时最大吸气量和与术前基线值相比的恢复百分比。这是由患者取直立坐位，使用体积导向的激励肺活量计在床边测量完成的。手术前（基线值）和手术后24小时分别记录三次最大吸气读数取均值。

（2）疼痛：术后24小时静息时和深吸气时的疼痛评分，采用言语反应量表（VRS）

（3）补救性阿片类药物：手术后累积消耗口服吗啡毫克当量（MME） 

（4）术后补救性止吐药

（5）PACU停留时间 

（6）术后首次活动时间 

（7）住院时间

（8）区域麻醉结果：是否存在感觉阻滞，阻滞的胸部皮肤范围以及报告的区域麻醉并发症。

样本量估算

主要结果是手术后24小时的QoR-15评分。在重大手术后，QoR-15的最小的有临床意义的差异为6，SD在8-16之间 。为了最好地反映我们的研究人群，取差值为6和SD为8，假设α（一类错误）=0.05和β（二类错误）=0.2，需要每组28名参与者才能达到80%的统计学效能来检测QoR-15评分的平均差异。我们招募了每组30名参与者以考虑失访、退出或缺失数据的情况。

统计分析

原始数据最初记录在纸质病例记录表上，然后转移到Excel™（Microsoft，Redmond，WA，USA）中。随后将数据导入GraphPad Prism v.10.0.3（217；GraphPad Software，San Diego，CA，USA）进行统计分析。使用Shapiroe-Wilk和Kolmogorove-Smirnov 检验检查数据并测试其正态分布。

Manne-Whitney U检验和不成对t检验分别用于比较研究组之间的非正态和正态分布数据。Fisher精确检验用于比较分类数据。所有数据呈现为平均值（SD），中位数（25-75%区间）或n（%）。P值<0.05被认为具有统计学意义。

结果

在2022年6月2日至2023年8月1日期间，共有60名符合条件的患者入组。PIB组2例患者被排除在最终分析之外（意外转开胸术1例；以及因有创机械通气而意外入住ICU1例）。CI组的3名受试者也被排除在外（随机分组后，外科医生拒绝患者参与试验1例；在开始PIB或CI治疗方案之前在PACU拔出导管1例；受试者撤回同意和随访1例）。结果，我们分析了PIB组的28名受试者和CI组的27名受试者。

两组间的基线受试者、手术特征和术中特征具有可比性。PIB组出现1例阻滞并发症（回抽时导管中有血），需要更换导管。

主要结果分析

PIB组在VATS后24 h的QoR-15总分（116 [107—125]）略高于CI组（110 [93—128]），差异无临床意义（∆<6），也无统计学意义（P < 0.29）。PIB组QoR-15恶心呕吐指标（10 [10—10]）较CI组（10 [7—10]）降低（P= 0.03）。其余14个QoR-15参数在身体舒适性、心理支持、情绪状态、疼痛和身体独立性方面没有差异（表1）。

表1 术后24小时的QoR-15评分

次要结果分析

在24小时时，两组在静息时、深度吸气时疼痛VRS评分和抢救阿片类药物（MME）具有可比性（表3）。

术后24小时，PIB组抢救止吐药的需求为4例（14%），CI组为11例（41%）（P = 0.04）。术前最大吸气量24小时后的术后恢复率相似：PIB组75（20）ml, CI组65（20）ml（P = 0.06）（表3和图2）。两组间记录的区域麻醉并发症（ESP导管置入时间、感觉阻滞的存在和胸皮节阻滞的数量）无差异（表2）。

表2 次要结局。指标包括PIB组和CI组之间24小时静息和深度吸气时VRS评分、24小时抢救阿片类药物、抢救止吐药、肺活量测定指标、首次活动时间、PACU持续时间、住院时间和微创胸外科手术后区域麻醉结果。所有显示的值视情况而定均为平均值(SD)、中位数(25—75%)或n(%)。CI，连续输注；ESP，竖脊面块；MME，吗啡毫克当量；PIB，程序间歇给药；VRS，言语疼痛评分。*导管回抽见血

讨论

包括ESP阻滞在内的单次注射区域麻醉技术都会受到作用时间的限制。通过常规CI或间歇给药方案可以将局麻药通过导管持续送入筋膜平面可以克服这一局限性。早期研究表明，PIB技术可能通过改善局麻药的扩散来改善患者的预后。我们的单中心随机对照试验显示，QoR-15临床显著差异的概率为80%，显示VATS后通过PIB或CI向ESP间隙注入局麻药没有差异。本研究是第一个主要结果以患者为中心结局的研究。关于次要结果，不到一半的参与者出现感觉阻滞（PIB 39% vs CI 48%；P=0.59）。我们的研究结果与一项类似的研究结果形成对比，该研究测量了PIB或CI在VATS中提供ESP阻滞后的术后皮肤感觉扩散，发现PIB比CI提供更广泛的皮肤感觉阻滞。这项工作与我们的不同之处在于，我们使用QoR-15作为以患者为中心的主要结果来评估我们区域镇痛干预的总体疗效。皮肤感觉扩散的适度改变可能不会带来足够的优势并导致患者体验的显着差异。在我们的研究中，我们没有评估皮肤感觉扩散，因为我们判断该参数是一个较低优先级的终点。QoR-15作为主要结果的优势是它突出了患者的体验，而不是关注患者遇到的单一参数。

研究的其他次要结果包括VRS疼痛评分和阿片类药物的使用。在我们的研究中，这些结果的临床有效性与VATS患者的回顾性数据库分析形成了对比，后者发现与ESP的CI相比，PIB的镇痛效果更好，阿片类药物更节俭。在另一项VATS并接受椎旁导管镇痛的患者的随机对照试验中，与CI 的ESP镇痛相比，PIB的疼痛评分较低。然而，这项研究比较的是两种不同的阻滞技术。

导管脱位和泄漏是持续ESP最常见的并发症，但与胸椎硬膜外导管和椎旁导管相比相对罕见。然而这个事件发生在八分之一的患者中，我们观察到发生率可能有临床影响。由于1例患者在注射局麻药之前回抽时导管内有血，导管必须重新放置。虽然这个数字很低，但它表明在ESP间隙放置导管时确实会有可能发生并发症。

过去十年在硬膜外分娩镇痛的背景下出现PIB可能提供区域麻醉方面具有优势的观念。在该群体患者的初步研究表明，程序性间歇硬膜外输注技术的益处。然而，最近在分娩妇女中进行的一项优势性研究表明，PIB和患者自控硬膜外镇痛在所有这些结局（包括镇痛效果和分娩结局）上都是相同的。

尸体冷冻切片解剖显示，在高注射压力下大量注射液体时，液体通过椎间孔和沿神经鞘在硬膜外间隙更均匀地扩散，通过PIB方式注射的情况也是如此。如通过PIB机制进行注射，硬膜外溶液比CI注射时扩散更均匀。然而，硬膜外腔本身的体积和边界比竖脊肌间隙更有限。这可以解释PIB在ESP间隙的有效性降低的原因，因为注入药物扩散更广。一项通过PIB和CI对ESP内扩散的尸体研究显示，在注射量相同的情况下，大剂量液体注射的头尾扩散比CI注射的更宽。然而，尸体使用大剂量注射和CI方案与常规临床方案不一致，并且该研究仅涉及一具尸体。因此，这些发现的广泛适用性是有限的。因此，有必要进行进一步的尸体研究来观察ESP间隙内的扩散。

尽管许多临床医生支持ESP阻滞通过的观点，但在适当水平的背根神经节也可能起关键作用。一些对ESP阻滞的争议是认为作用机制与局麻药的全身吸收有关而不是归因于输注的精确位置。如果这个机制是正确的，那么通过PIB或CI产生局部麻醉的机制将是不相关的，不太可能导致组间有临床意义的差异。在我们的研究中，两组感觉阻滞的发生率都很低，这加强了全身吸收在ESP阻滞的作用机制中起作用的观点。

本研究有很多优势，包括使用以患者为中心的结果来评估ESP导管在胸外科手术中的应用。以患者为中心的结果强调患者的观点，而不是他们经验的单一指标。另一个优势是它的临床适用性。我们使用的局麻药为2mg/kg，在最大安全剂量范围内是合适的，两组患者在前24小时接受左旋布比卡因的总剂量为375 mg，低于推荐的最大24小时剂量400mg。

我们的研究有一些局限性。首先，神经阻滞导管的使用与给药部位导管脱位或局麻药渗漏引起的导管给药失败有关。这在我们的研究中得到了充分的证明，与CI组相比PIB组在前24小时内出现了更多的导管脱位和泄漏。这可能降低了研究的有效性，增加了2型错误的风险。未来的研究将采用合适的导管，减少移位和扭结的发生率。其次，我们将主要和次要结果数据收集限制在24小时，将术后观察期延长至48小时或更长时间似乎不太可能改变我们的结果。第三，我们使用按方案分析而不是意向治疗分析来分析我们的数据可能会产生偏倚，因为只包括遵循方案的参与者，因此不太适用于一般人群。然而我们有意选择这种统计方法是因为我们想要检验PIB方案优于CI方案的假设，特别是对于VATS而不是开胸手术，我们想要提供PIB干预的真实效果的估计。最后，我们的研究是单中心研究，这可能会影响结果的普遍性；未来有必要进行更大规模的多中心研究。所研究的外科手术的异质性可归因于该研究的单中心性质和该中心的患者队列。因此，一个更大的多中心研究可能会减少未来研究的异质性。

总之，VATS术后持续ESP阻滞时，与CI方案相比，PIB方案的术后24小时QoR-15恢复质量相同。次要结局无差异，包括疼痛评分、阿片类药物使用和并发症发生率。这表明，在筋膜平面阻滞中，局麻药的输送方式可能不如局麻药的容积和剂量重要。

述评

胸科手术后如何完善镇痛促进患者康复是麻醉医师重要的围术期工作内容。为避免全身应用阿片类药物引起的各种不良反应，目前多提倡包括区域阻滞在内多模式镇痛。伴随超声引导技术的普及，连续ESP阻滞已被证实为一种在胸科手术中有效的区域阻滞技术，在术中术后可提供较为满意的镇痛效果；而且相比硬膜外和椎旁阻滞，其在操作便捷性和安全性方面更具优势，将来可能会成为胸科手术开展最广泛的区域阻滞技术之一。

这项研究发现，VATS术后应用持续ESP阻滞时，与CI方案相比，PIB方案的术后24小时QoR-15恢复质量相同；即使只比较疼痛评分，两者也没有差别。一般认为筋膜间隙和硬膜外间隙都是潜在的间隙，较大容量的局麻药可以获得更好的阻滞效果，这也是作者提出最初的研究假设的依据。但是对ESP阻滞技术的原理目前尚存争论，综合研究结果，ESP可能通过椎旁和硬膜外扩散、背根神经节阻滞甚至全身吸收多种机制产生镇痛效果。该项研究的结果也在一定程度上说明了ESP镇痛机制的复杂性，提示麻醉医师对包括ESP在内的筋膜阻滞应有新的认识和理解。

该项研究另一项亮点在于以术后24小时恢复质量-15（QoR-15）评分作为主要研究结果，而并不只用常用的疼痛评分。这种做法强调了以患者治疗康复为中心的观念，既是麻醉学科向围术期医学发展的必然要求，也可能成为未来麻醉临床科研的一种趋势。

参考文献

Eochagain AN, Moorthy A, Shaker J, et al. Programmed intermittent bolus versus continuous infusion for catheter-based erector spinae plane block on quality of recovery in thoracoscopic surgery: a single-centre randomised controlled trial. Br J Anaesth. Published online July 29, 2024. doi:10.1016/j.bja.2024.05.041