罕见大腿外伤性巨大巧克力假性囊肿1例

外伤性假性囊肿多因身体遭受巨大钝性挫裂伤，导致局部组织或器官小血管破裂出血，血液及渗出液进入周围疏松组织，进而被周围致密结缔组织包裹，因显微镜下囊壁无真性囊肿结构，故称假性囊肿。临床上多发生于肺、脾、胰等脏器及臀部、大腿、小腿等软组织丰富区域。大腿外伤性假性囊肿临床上常见，但时间超长、跨越关节、巨大且多个子囊的较为罕见，目前未见类似文献报道。

临床资料

患者，女，55岁，因“左大腿巨大包块26年，加重伴胀痛1个月余”入院。追问病史，患者26年前因车祸外伤，诊断为“1.骨盆骨折；2.左大腿软组织挫伤并血肿形成”。在当地医院连续3d行局部穿刺抽液（每日抽出大量淤血，具体血量不详），予以加压包扎对症治疗。住院治疗2个月后出院，大腿外侧包块未完全消失，局部淤青及疼痛症状消失，下肢活动基本正常。出院后包块上部较之前有所缩小，下部较之前增大，无夜间静息痛及活动后疼痛，不影响体力劳动。1个月前无明显诱因左大腿下段突然出现球形凸起包块并逐渐增大，走路有胀痛，平卧疼痛好转，因担心包块胀破皮肤而恐惧下蹲来院就诊。起病以来饮食睡眠可，无胸闷气促，消瘦乏力，大小便正常。入院查体：T37℃，P76次/分，R22次/分，BP130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），左大腿外侧可见巨大包块呈不规则隆起，站立位更明显，局部皮肤光滑，股四头肌附件小包块颜色较深呈青黑色，余颜色正常，皮温较健侧高。上段大包块质软，下段多个小包块均质韧，局部压痛明显，边界清，活动度尚好,无波动感，左髋、膝关节活动度基本正常。左大腿周径56.8cm，右腿同比周径44.8cm，包块长约36.5cm，近端自髂骨，远端到达髌骨上缘，前方在大腿前正中线内1.5cm，后方达到大腿外中线外1.5cm左右。

外周血化验：血常规、肾功能、电解质、癌类抗原及凝血功能基本正常，总蛋白64.1g/L↓，白蛋白37.5g/L↓，铁蛋白305.1ng/ml↑。X线片示左股骨无异常，彩超结果（图1a、b）：左大腿外侧可见多个大小不等以低回声为主的包块，位于皮下脂肪与深筋膜间，有包膜，边界清，股外侧肌、股直肌受压迫明显，未见侵蚀，未累及周围神经血管，其大小分别为约29cm×10cm×5cm（中上段）、3cm×3cm×3cm、2cm×1cm×2cm、1.5cm×2cm×1.5cm（下段）。CDEI：包块内未见彩色血流信号，考虑陈旧性血肿可能。中上段可见大小约55cm×20cm大包块，下段可见大小分别约3cm×3cm、2cm×2cm、1.5cm×2cm小包块，有包囊包裹，边界清，包块内未见彩色血流信号，以低回声为主，考虑陈旧性血肿；MRI结果（图1c、d）：左大腿外侧巨大包块。2019年6月12日在腰硬联合麻醉下行左大腿包块摘除术，患者仰卧位，大腿前外侧行长约40cm的纵切口，术中可见肿块位于皮下与阔筋膜张肌、髂胫束、深筋膜间，股外侧肌、股直肌受压明显。囊壁与周围组织粘连，囊壁深层与阔筋膜张肌、髂胫束、骨肌膜、深筋膜相融合，分辨不清。近端囊蒂位于髂前上棘平面附着于臀大肌肌膜，远端到髌骨上缘1cm。未累及膝关节囊，内侧深层紧贴股直肌，外侧深达股外侧肌、臀大肌且与周围组织粘连。术中仔细分离囊壁后，连带囊肿壁完整摘除包块（图1e、f）。大腿上段包块大小约29cm×10cm×5cm，大腿下段分布3个大小不等的椭球形或圆球形子囊，分别约为3cm×3cm×3cm、2cm×1cm×2cm、1.5cm×2cm×1.5cm不等，切开肿块见囊内容物约1500ml，近端囊内容物呈稀泥浆状，远端囊内容物呈咖啡色浓稠泥膏状，无明显异味。囊壁衬里层光滑，不规整褶皱增生，薄处约1mm，厚处约2cm，囊间有交通。术中标本冰冻活检结果（图1g、h）：（左大腿）软组织内多发良性囊肿，伴色素沉着及多核巨细胞反应。再次探查，确认无肿块及囊壁残留，彻底止血，置入VSD负压吸引管，将皮下与肌肉贯穿缝合，彻底消灭死腔，普通丝线缝合皮肤，术后病理结果（图1g、1h）：（左大腿）肌组织陈旧性血肿。术后1周拆除VSD引流装置，2周后拆线出院，双下肢活动正常，无跛行。术后8个月随访，假性囊肿无复发。术后病理结果：（左大腿）肌组织陈旧性血肿。

讨论

外伤性假性囊肿多见于身体受巨大顿性暴力致局部皮肤软组织挫伤，初期未确诊或确诊后穿刺抽液加压包扎保守治疗后无法及时控制血肿形成。在臀部、大、小腿等含肌肉、疏松皮下组织丰富区域遭受严重挫伤后，会伴随大量毛细血管破裂出血及组织液渗出。原因可能是受到肌膜及深筋膜致密组织的包裹，真皮层与深筋膜间的疏松结缔组织成为出血、渗出的低压区，邻近关节活动及周围肌肉收缩致皮下脂肪层与深筋膜间形成相对剪切力，此潜在活动腔隙随时间推移逐渐增大，周围组织包裹血肿形成囊壁，囊内容物有形成分溶解吸收，囊内壁逐渐光滑，大量纤维蛋白和含铁血黄素沉积。姚建华等报道假性囊肿多在挫伤疼痛缓解后10d左右出现。本例患者由于大腿及臀部肌肉严重挫裂伤，致阔筋膜及肌膜破裂，血液从臀大肌及髂胫束破口沿浅层进入大腿皮下，未完全吸收而形成囊肿。在血肿形成，囊肿形成前及时确诊并及时处理最为关键。

若患者受到巨大暴力挫伤，应仔细检查皮下组织丰富的部位有无皮下淤血，早期行超声检查可确诊。如发现血肿形成，应早期行穿刺抽液并加压包扎；若血肿未控制，则应果断手术治疗，找到大出血点，结扎或电凝方式止血。而假性囊肿者临床易误诊为皮下囊肿或肿瘤，询问病史、彩超及MRI检查可确定囊肿大小、性质及累及范围，有利于手术方案选择。术中完整切除囊壁、彻底止血，有学者认为阔筋膜穿通并皮下与深筋膜贯穿缝合，可彻底消灭死腔。本例囊肿上达髂前上棘平面，下达髌骨上缘，跨越关节，普通加压包扎不便，而利用VSD负压装置加压覆盖可促进死腔闭合及新肉芽长出，取得较好效果，未发生感染及复发。姚建华等认为术后可不用石膏固定，以利于患肢功能恢复。本例囊肿巨大，开放性手术创面大、出血多，笔者术后思考该例患者可选择关节镜从远端进入囊腔内，刨削刀完整剥离囊壁、低温等离子刀彻底止血。术毕用VSD负压装置加压覆盖，可大大减少创伤，利于快速康复，值得反思。该例患者外伤后包块形成26年之久，而且如此巨大且跨越髋关节，临床罕见。

原始出处：

曹文东,陈铖,何超鹏,欧阳超,吴琪.罕见大腿外伤性巨大巧克力假性囊肿1例[J].中国矫形外科杂志,2020,28(07):666-668.