Redo TAVR：在失败的自膨式瓣膜中植入球囊扩张瓣膜的影响

根据发表在 EuroIntervention 上的一项新的离体基准研究，Redo经导管主动脉瓣置换术 （TAVR） 涉及将球囊扩张瓣膜植入退化和钙化的自扩张瓣膜，这似乎是一种有效的治疗选择。[1] 然而，某些尺寸组合比其他尺寸组合效果更好，有些导致瓣膜性能低于平均水平。

“Redo TAVR 已成为经导管主动脉瓣 （TAV） 失败患者的可行治疗选择，”第一作者、瑞士洛桑大学医院介入心脏病专家 David Meier 医学博士及其同事写道。“Redo TAVR 是外科 TAV 外植体的微创替代方案，由于患者风险因素和技术挑战，例如瓣膜粘附、组织向内生长和周围结构损伤，手术 TAV 外植体已被证明与高发病率和死亡率相关。但是，Redo TAVR 有许多复杂性和潜在陷阱。由于存在冠状动脉阻塞和冠状动脉通路受损的风险，该程序可能并非对所有患者都可行，这需要在程序规划中仔细考虑设备组合。

Meier 等人对 Edwards Lifesciences 的四个 Sapien 3 球囊扩张 TAVR 瓣膜进行了离体流体动力学测试，这些瓣膜植入了美敦力失败的自扩张 CoreValve/Evolut TAVR 瓣膜中。失败的设备是 23 毫米 Evolut R、29 毫米 CoreValve、29 毫米 Evolut Pro 和 34 毫米 Evolut R。由于结构性瓣膜退化导致主动脉瓣狭窄或混合性瓣狭窄并伴有反流，所有装置均从 TAVR 患者身上手术取出。

Redo TAVR 手术均在工作台上使用全新的 Sapien 3 瓣膜进行。在 23 毫米 Evolut R 内植入 20 毫米 Sapien 3，在 29 毫米 CoreValve 内植入 26 毫米 Sapien 3，在 29 毫米 Evolut Pro 内植入 26 毫米 Sapien 3，在 34 毫米 Evolut R 内植入 29 毫米 Sapien 3。在所有情况下，Sapien 3 装置的流出口都植入了自膨式瓣膜的节点 5。深度是根据先前的台架测试、Redo TAVR 程序以及测试多种选项的基于 CT 的模拟研究的经验来选择的。使用 BDC Laboratories 的 HDTi-6000 心脏瓣膜脉冲复制器系统进行流体动力学台架测试。

总体而言，根据流体动力学测试，四种瓣膜组合中的三种与“足够”的瓣膜性能相关。一种没有产生积极性能的组合是 29 毫米 Sapien 3 和 34 毫米 Evolut R，这导致反流分数明显高于预定的 20% 临界点。作者解释说，这可能是由于 Sapien 3 的扩张不足。

中位平均梯度、有效孔口面积和峰值速度分别为 9.9 mm Hg、2.1 cm² 和 1.9 m/s。Neoskirt 高度从 19.9 毫米到 24 毫米不等。瓣叶悬垂率为 24.8% 至 37.3%。自膨式瓣膜的几何孔面积 （GOA） 范围为 3.2 cm² 至 5.2 cm²。与此同时，球囊扩张瓣膜的 GOA 范围为 2.8 cm² 至 4.2 cm²。

在所有四种组合中都观察到 Sapien 3 范围从 12.5% 到 29.8% 不等。当 26 毫米 Sapien 3 植入 29 毫米 Evolut Pro 时，它是最高的。

该小组还强调，冠状动脉通路似乎没有受到这些Redo TAVR 模拟的负面影响。这表明接受这些手术的患者将能够接受经皮冠状动脉介入治疗，例如，如有必要，在主动脉瓣置换术后。

Meier 及其同事还指出，他们观察到的广泛数据凸显了在重做 TAVR 和初始程序期间，在选择设备类型和尺寸时要小心是多么重要。在治疗预计寿命超过 TAV 的年轻患者时，这一点变得更加重要。

他们写道：“这些发现使人们更加关注在指数 TAVR 手术时优化 TAV 类型和大小选择的重要性，以最大限度地提高成功重做 TAVR 的机会。“事实上，在考虑年轻患者的终生管理时，考虑在指数 TAVR 手术时可能需要后续干预至关重要。”

这项研究的一个关键局限性是这些程序没有对患者进行。仍需要更多的研究来帮助护理团队更多地了解不同类型和大小的 TAVR 瓣膜在重做 TAVR 期间如何相互作用。

Reference:

David Meier, MD, Anish Nigade, MSc, Althea Lai, BSc, et al. Redo-TAVI with the SAPIEN 3 valve in degenerated calcified CoreValve/Evolut explants. EuroIntervention. Nov. 18, 2024.