病例分享：术中快速也分不清的良恶性结节，为什么我们术前就考虑是微浸润性腺癌？

前言：肺结节许多时候是说要依术中病理类型来决定手术方式，但有时候却是快速切片病理检查报给你“良恶性不能定，需待常规病理结果”！这时候医生怎么办？不能完全凭病理，还要结合术前影像表现来判定！今天分享的这位结友术前来我门诊看时加了微信，我直接就是备注“微浸润性腺癌考虑”。结友决定手术后来杭州市第一人民医院找我们团队手术。术中病理给出的结果是：支气管腺瘤和高分化腺癌不能区分待常规病理结果。常规病理出来，果然还是报：微浸润性腺癌！我们的是怎样的经验依术前影像细节来判定此灶是微浸润性腺癌的呢？

病史信息：

患者查出肺结节已经5年了，近一年来有所增大。症状是没有的。

影像展示与分析：

非薄层平扫影像：

病灶位于右上叶靠纵隔面，比较小，但密度显得有点乱，而且似见微小血管进入。

薄层平扫影像：

病灶出现，混合密度，轮廓较清，近胸膜这侧似有点牵拉的样子。

有小血管进入，中间密度偏实性，整体轮廓较清，相应胸膜略有牵拉。

微小血管进入，瘤肺边界欠清。

靶重建影像：

病灶混合密度，整体轮廓较清。有小血管走向病灶。

密度显杂乱，有少许磨玻璃成分，相应胸膜略有牵拉。中间少许成分偏实性。

微小血管进入，灶内有偏实性成分。

小血管进入病灶，灶内偏实性成分，胸膜侧略有牵拉。

表面不平，中间密度偏高。

混合密度，边上磨玻璃成分，中间偏实性。

表面有浅分叶征，灶内偏实性似条索状，像血管穿行。

冠状位见病灶小但不纯。

临床考虑：

右上这个病灶已经5年了，随访持续存在，近年略有增大进展，没有钙化或纤维化，整体轮廓较清，要考虑是肿瘤范畴的。由于密度不纯，有偏实性成分，加上有小血管进入，具有一定风险的。如果仅从病灶密度考虑是原位癌可能性大，由于有血管进入，则按我们之前分享的经验，考虑是要加一级，更何况这么小，也有轻微的胸膜牵拉，表面也不平，所以微浸润性腺癌可能性较大。如果病灶更靠中间些，手术要切肺叶，则仍可再随访，待其进展风险更大点再干预也是可行的。但此灶在肺的边缘，能简单的楔形切除即解决，则不必再随访半年到一年（已经开始有变化，又有血管进入，估计会较短时间内进一步进展的）再来干预，近期局部切了是可行的。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术。

标本表面观，见病灶处胸膜略有皱缩。

剖面见结节灰白，质较硬，无包膜。

术中病理示：腺样结构瘤样增生，内衬立方上皮，形态上远端型细支气管腺瘤与高分化腺癌难以鉴别，最后请待常规并结合免疫组化。

常规病理示：微小浸润性腺癌。

结友交流：

加微信时备注说是考虑微浸润。

术中肉眼观察像恶性的。

结友也认可术前判断很准确！

感悟：

肺结节的诊断，个人觉得一定要影像结合病理来看问题。是否切除？何时切除？切多少？怎么切？术中病理只报腺癌、只报贴壁为主的腺癌或都像今天这例这样良恶性不能定都不是罕见的情况，我们要不要扩大切除，还是楔形切除就够，或者决策是否要肺段切除，除了术中病理是重要依据之外，术前的影像以及前后影像的对比有无发展在磨玻璃肺癌中应该是更为重要的因素。网络咨询中，许多结友在很大的医院手术，术中只报腺癌，然后标准切除肺叶并淋巴结清扫，在影像是磨玻璃密度为主的病灶中，这在许多情况下是很可惜的，但确实合规，合乎指南意见。我们要考虑的是：扩大切除带来的益处与更为保守的切除可能存在的风险，两者之间如何平衡与权衡的事情。这也是我一直推广的理念。