《柳叶刀》子刊：幽门螺杆菌根除率超90%，铋剂四联药物能少吃几天吗？

幽门螺杆菌人群感染率在中国和全球都接近50%。幽门螺杆菌感染不仅可导致一系列消化道症状，也是胃癌最主要的可控危险因素，根除治疗可降低胃腺癌和复发性消化性溃疡疾病的风险。

目前，指南共识普遍推荐铋剂四联疗法作为幽门螺杆菌根除的一线治疗方案。然而，关于铋剂四联疗法的最佳疗程，仍然缺乏充分的高质量证据。14天是常见推荐疗程，也有研究表明10天疗程根除率可达95%以上。那么，在全球抗生素耐药率上升、幽门螺杆菌根除率持续下滑的背景下，将铋剂四联疗法从10天延长至14天，对根除率的影响究竟有多大？

近日，《柳叶刀》旗下期刊eClinicalMedicine发表一项临床研究结果，研究表明，在甲硝唑耐药率不高（＜40%）的地区，一线铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌可选择10天疗程，根除率不劣于14天疗程（两种方案根除率均超过当前共识建议的目标90%），特定不良反应（头晕和呕吐）发生率更低。

截图来源：eClinicalMedicine

这是一项多中心、平行随机、开放标签和非劣效性研究。2020-2023年期间，313名未接受过幽门螺杆菌治疗的患者被1:1分组接受10天铋剂四联疗法（157人）或14天铋剂四联疗法（156人），纳入意向治疗人群（ITT，按随机分组情况）。两组分别有142人和136人按要求服药且接受了治疗后检测，纳入符合方案人群（PP，按实际用药）。

四联疗法具体药物选用为：艾司奥美拉唑（40 mg，每日2次）、胶体次枸橼酸铋（120 mg，每日4次）、甲硝唑（500 mg，每日3次）和四环素（500 mg，每日4次）。

治疗前后的幽门螺杆菌感染情况通过以下一项或多项检测来确认：通过以下一项或多项测试来确定治疗前的存在（1）胃活检的幽门螺杆菌感染组织学证据（2）快速尿素酶试验阳性（3）¹³C-尿素呼气试验。

研究主要结局为根除率，结果显示，10天疗程的根除率不低于14天疗程，达到非劣效性：

• 意向治疗人群分析显示，10天疗程和14天疗程的根除率分别为92.4%（95% CI 88.2%–96.5%）和92.9%（95% CI 88.9%–97.0%）；

• 符合方案人群分析显示，10天疗程和14天疗程的根除率分别为97.9%（95% CI 95.5%–100.0%）和99.3%（95% CI 97.8%–100.0%）。

研究次要结局是不良反应的发生率，针对意向治疗人群的分析显示，两组的总体不良反应发生率相似（54.1% [85/157] vs 57.1% [89/156]，P = 0.604）；然而，10天疗程组患者的头晕（18.5% vs 34.0%，P = 0.003）和呕吐（4.5% vs 12.8%，P = 0.008）发生率更低。

此外，两组之间因不良反应而停止治疗的比例，以及总体用药依从性均无显著差异。

论文讨论指出，这项研究优势是在“一线”治疗中将铋剂四联疗法“标准剂量”的10天和14天疗程进行了“头对头”比较，而此类研究证据目前相对稀缺：既往系统回顾和荟萃分析表明两种方案没有显著差异，但所纳入研究中的抗生素和剂量使用情况并不一致，且大多研究并非针对初治患者；而个别比较两种疗程一线治疗的临床试验，其中的抗生素使用也未采用标准剂量。

值得注意的是，抗生素耐药性是影响幽门螺杆菌根除率的重要因素，因此对于研究结论的推广需结合各地耐药情况谨慎考量。既往研究表明，在甲硝唑耐药率<40%的地区，≥10天的铋剂四联疗法预计可实现幽门螺杆菌根除率>90%，这项研究提供了直接证据。此次研究所在的中国台湾地区，甲硝唑耐药率约35%；而2023年耐药流行研究显示2016年~2022年中国大陆地区的甲硝唑耐药率已超过40%。这项研究中所采用的四环素，目前亚太地区则普遍耐药率较低。因此，未来仍需在不同地区或幽门螺杆菌甲硝唑耐药率>40%的地区进行大规模前瞻性多中心研究，以得到更全面的临床证据与结论。

参考资料

[1] Er-Hsiang Yang, et al., (2024). 10-Day versus 14-day bismuth quadruple therapy for first-line eradication of Helicobacter pylori infection: a randomised, open-label, non-inferiority trial. eClinicalMedicine, DOI: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102529

[2] 《中国幽门螺杆菌感染防控》白皮书-2023年6月北京. Retrieved March 25, 2024 from https://www.livescience.com/64937-ketamine-nasal-spray-depression.html

[3] 中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（2021年）. 中华消化杂志, DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20210219-00108.

[4] 第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)[J]. 中华消化杂志, DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20220206-00057

[5] 幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200223-00158