梅斯病例报告001｜非动脉炎性前部缺血性视神经病变
2021-05-19 Oranhgy MedSci原创
男，62岁，因“左眼出现视力障碍5d，加重1d“于2020年4月28日急诊科就诊。患者主诉前一天晚上睡觉前视力正常（戴双焦矫正眼镜）次日醒来时，左眼出现严重视力模糊。
男，62岁，因“左眼出现视力障碍5d，加重1d“于2020年4月28日急诊科就诊。患者主诉前一天晚上睡觉前视力正常（戴双焦矫正眼镜）次日醒来时，左眼出现严重视力模糊。
否认眼睛疼痛、发红、有分泌物，外伤（左眼或头部），或右眼受累。否认其他症状（包括肌肉无力、麻痹、面部受累、头痛、头晕，或最近的晕厥发作）。
既往史包括高血压，他在睡前服用赖诺普利20mg，以及2型糖尿病，他每天服用二甲双胍1g。没有服用其他药物。否认过去或现在有任何精神疾病。既往手术史：阑尾切除术（28岁）。无烟酒嗜好，否认使用非法药物。家族史没有任何关联性。
身体检查
检查时，他的生命体征正常。他的视力是20/160 OS（1年前OS是20/30），OD矫正后是20/30。他的眼外肌完好无损，眼压为15mmHg，属于正常范围。
P：88次/分，BP：140/82 mmHg ，R：14次/分。
患眼上视野缺损，右眼视野完好无损。患者的左眼被发现有相对传入性瞳孔缺陷（RAPD），也就是所谓的马库斯-冈恩瞳孔。左眼的眼底镜检查显示有一个小的、高渗的圆盘，边界无法辨别。右眼眼底镜检查和双侧裂隙灯检查均为阴性。其余的身体检查，包括神经系统检查，都是阴性的。
患者左眼眼底镜
由于有糖尿病和高血压等缺血性卒中的危险因素，因此进行大脑计算机断层扫描（CT）血管造影，结果是阴性。医生诊断患者为非动脉硬化性前部缺血性视神经病变（NAION）。
讨论
初级保健和急诊医学的临床医生应该熟悉常见的眼科疾病，如果及时转诊和治疗，可能有助于改善视力。缺血性视神经病变（ION）是50岁以上患者最常见的急性视神经病变，该年龄段的发病率估计为每年每10万人2.3至10.2例。
缺血性视神经病可分为前部（影响视神经的前部）或后部（影响视神经的球后部分）以及动脉性或非动脉性病变。
动脉炎性前部缺血性视神经病变（AAION）是颞部动脉炎患者视力下降的一个常见原因。颞动脉炎是一种医疗紧急情况，需要及时治疗以防止失明和中风。
非动脉性前部缺血性视神经病变是最常见的缺血性视神经病变。典型的表现包括急性、单侧、无痛性的中央和/或周边视力丧失。大约20%的NAION患者在初次就诊时的视力为20/200或更高，但在高达50%的病例中，视力可在30/64或更高之间变化。
非动脉硬化性前部缺血性视神经病变可发生在任何年龄段，但在老年白人中更为常见（平均发病年龄为60岁），男性比女性略为常见。非典患者通常表现为相对传入性瞳孔缺损（RAPD），眼底镜检查可发现弥漫性视盘水肿，并伴有表层出血。
NAION的基本病理机制尚不完全清楚。有研究表明，这种情况的发生可能是由于一过性的视神经前部灌注不足，尤其是在夜间，因为夜间低血压。此外，还有其他研究表明，NAION可能是由局部或全身的视神经头血流紊乱引起的，就像动脉硬化、血管痉挛、高血压和糖尿病所引起的那样。
其他与NAION有关的药物包括抗心律失常的胺碘酮和用于治疗勃起功能障碍的5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i）。5 NAION的自然病程可能包括多达43%的患者在没有药物干预的情况下出现不同的视觉改善。
诊断
NAION的诊断是临床性的，不推荐进行具体的实验室检查或影像学检查。然而，伴有非典型NAION症状的患者或有其他合并症风险因素的患者可能需要进行脑部CT成像以排除其他神经血管病变。
治疗方法
已对NAION的多种药物和手术治疗方案进行了测试，但没有一个被明确证明是有效的。目前有机构正在进行短程干扰核糖核酸（siRNA）的玻璃体内注射临床试验研究，但公布的数据有限。有研究表明，与自然病程相比，使用皮质类固醇治疗可以改善视觉功能。由于NAION的发病机制与脑血管中风不同，不建议对NAION进行抗凝、溶栓治疗和抗血小板治疗。
结论
遇到可能患有NAION的患者，临床医生必须首先排除AAION和其他神经血管病变。处理方法应该是评估和治疗可能导致NAION发生的潜在风险因素。应及时转诊到眼科医生处，并考虑在这些患者中继续使用PDE-5i药物的安全性。尽管没有临床治疗方法被证明是有效的，但口服皮质类固醇可能会缩短视盘水肿的持续时间，从而导致视力可能的改善。NAION的预后在不同的患者中是不同的。幸运的是，复发和对侧眼受累的情况很少。
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