经验积累：为什么我常强调磨玻璃结节考虑肺癌仍可随访？又一例证！实性结节短期出现的也容易良性，即便看着像恶性

前言：新年伊始，先分享个开心的病例，告诉大家检查发现肺结节不必太焦虑，日子长着好着呢！我们平时总讲磨玻璃结节持续存在多考虑肺癌，尤其囊腔型的更基本全是恶性范畴的，当具备某些影像特征时容易是浸润性腺癌；也常讲如果结节是实性，一旦恶性则其风险更高，处理相对于磨玻璃结节要更积极，尤其是当实性结节伴有血管征等恶性影像特征时。但事情总是有例外的，随访对比的发展情况才是风险高低判断的最终依据。今天分享的这个病例是一位专门找到我门诊来看病年轻结友，才30多岁。我们来看看他的情况。

故事从2023年9月份的某一天开始。我专家门诊的诊间进来一位帅气的成熟男人，30多岁，说是有肺结节，叫我帮忙看看是什么性质，要不要手术。在看了他原来手机上的图像后，让他做了薄层加靶扫描重建。我们先来看他的影像情况：

左下叶病灶出现，是磨玻璃密度的，轮廓较为清楚，实性成分不明显。

有出现中间空腔，囊壁厚薄不均。

空腔性病灶。整体轮廓与边界清。

没有明显实性成分。

边缘区域感觉壁较厚。

边略毛糙。

病灶密度低，有微小血管进入。

囊壁表面不平，厚薄不均，内壁此层面相对较光滑。

囊壁厚薄不均。整体轮廓与边界清楚。

边略毛糙，有小血管进入，轮廓清，瘤肺边界清。

内壁似密度略高。

小血管进入，表面不平。

部分边缘有细毛刺样。

我看了片子后告诉他这个病灶肯定是肺癌，而且考虑微浸润性腺癌可能性大，稍倾向手术切了。因为做个肺段切除就可以，当然如果不想开，则半年复查待有进展再开也是可行的。

结果结友说他这个病灶已经9年了，手机上打开9年前刚查出来时的影像给我看，几乎一模一样，根本看不出有什么变化！那我马上说既然9年也没什么进展，虽然考虑微浸润性腺癌，那也不建议近期手术，还是再随访为好。半年也行，一年也行，待有进展再手术为妥。

结友说他主要不是看这处，这处已经这么多年了，今天来找我主要是想看看上叶另一处实性的结节，其他医院有医生告诉他考虑恶性可能性大，有建议他手术的。但结节往年都没有，是最近复查时刚发现的。我们来瞧瞧他说的另一处病灶。

左上叶实性结节出现。

居然有血管进入！就如果实挂枝头。

密度较高，但其边缘较为光滑。

上图层面似乎有少许磨玻璃成分似的，但太小了不确切。

边缘部分看上去像磨玻璃密度，但这是不可靠的。

靶重建后发现病灶实性，边缘似略模糊，有点像有晕征。

边缘淡磨显糊，像有晕，病灶中间的密度略低于周围区域。

有小血管贴走着。中间密度稍低。

贴边的血管没有异常增粗，病灶的连续相对平直，膨胀性不明显。

病灶贴边血管存在，但没有形成血管弯或异常增粗，或发现分支进入病灶的影像。

血管贴着病灶走，但从近心端到远心端，由粗到细是正常表现的；病灶的边比较平直；边缘似有少许磨玻璃密度淡而不清，像晕征。

此层有明显血管走向病灶，边缘相对光滑，毛刺细长。

血管征明显；病灶内部密度略低；毛刺细长。

边缘区有点觉得表面欠不整，像混合磨玻璃密度。

此灶乍看就像恶性，支持的影像包括血管征以及边缘区磨玻璃成分，以及与血管之间没有间隙；但不支持的地方也有，主要是整体缺乏膨胀性，收缩力也不明显，而且边缘有晕征，这与肉芽肿或炎性更为符合。当然还因为病灶内部的密度偏低区，这也是与肉芽肿性炎的坏死是符合的。再加上往年没有，今年突然发现的，所以我的意见是考虑炎性结节，建议口服消炎治疗一段时间后过2-3个月复查下再看情况。大概率是会有吸收好转的，不首先考虑恶性。

时间很快过去，到了2023年11月份，结友再来门诊复查，我们来看看病灶有无变化：

左上叶病灶已经基本上都吸收了，只有一点点淡淡的影子了。那必是良性的了，如果当时过于着急进行了手术，那多不划算呀！

下叶病灶当然不可能有明显变化了，9年了不变，还会2个月有变化吗？

这个病例告诉我们：1、实性结节短期内突然出现，即便有部分恶性影像特征，仍可能是良性的病变，同样适合适当的随访观察，特别是在近年呼吸道感染性疾病高发的情况下；2、磨玻璃结节考虑早期肺癌范围，即便像微浸润性腺癌，也是可以长达9年或以上不进展的。所以临床上只要是磨玻璃密度，能按时随访情况下，并不需要着急手术或干预，从风险高低来考虑更科学；3、对于小结节，靶扫描重建的影像能较普通平扫提供更多影像细节信息，对于要决定干预与否的时候价值比较高。而这类结节增强CT或PET-CT意义则有限。

其他类似考虑恶性范畴的磨玻璃结节也是长时间随访没明显进展的例子再举例：

上图的病例前后相差8年，几乎没有明显变化，也是囊腔型病灶，囊壁厚薄不均，从影像上看是恶性范畴的。还有血管穿行呢！

这个也是囊腔型病灶，前后相差8年了。囊壁不均，内壁不光滑，整体轮廓清，从影像上看，考虑也是微浸润性腺癌或以上的，但就是不进展！

今天分享这几个例子，希望用以说明几个问题：1、磨玻璃结节考虑肺癌仍可随访不着急；2、磨玻璃结节伴空腔只表现恶性范畴的病灶，但并不表示恶性程度高，个人认为相反，说明侵袭力弱。试想如果高侵袭力的、恶性程度高的，还不是轻松侵犯穿透囊壁向腔内长满了？3、实性结节影像有怀疑，并不都指向恶性时，要给机体一点时间，或许随访有惊喜！