老年高血压人群能减少降压药数量吗？《柳叶刀》子刊：过半患者减药4年可能安全，两大问题不能忽视

世界卫生组织（WHO）数据显示，全球有12.8亿成年人罹患高血压。流行病学研究显示，在80岁及以上人群中，高血压患病率约在70%以上。

既往研究已证实，通过降压药治疗高血压，能降低各年龄段患者卒中和心血管疾病风险。不过，对于一些患有多种疾病或虚弱的老年人来说，同时服用多种药物可能会带来额外的负担。一些高血压管理的临床指南建议，对于收缩压低且具有临床意义虚弱的老年患者，应考虑减少降压药的数量，然而，到目前为止，还没有在强有力的临床试验中得到证实。

近日，发表于The Lancet Healthy Longevity的新研究公布了OPTiMISE试验的长期随访结果。结果显示，在血压控制良好且服用至少2种降压药的老年患者中，超过一半的患者实现了减药降压治疗，并可以维持4年，且没有观察到减药会增加住院、死亡、心梗或卒中的风险。

该研究的同期评论文章指出，基于该研究结果断言老年高血压患者进行减药降压治疗的安全性或益处可能为时过早。在这项研究中，减药患者血压尚未达到理想目标值，且观察到痴呆风险潜在升高。但研究中的这一降压治疗策略值得关注，只是还需更多证据支持。此外，研究人员指出，这一策略虽带来了令人鼓舞的结果但不适合所有老年患者，对此应保持谨慎态度，即使更换降压药也应在主治医生的监督下进行。

截图来源：The Lancet Healthy Longevity

OPTiMISE随机对照试验在英格兰69个初级医疗保健机构开展，纳入了569例老年患者。他们年龄在80岁及以上，目前至少在服用两种降压药，基线收缩压控制低于150 mmHg（指南建议老年高血压患者的降压治疗采取分步达标策略：首先将其收缩压降至小于140～150 mmHg；若耐受良好，可进一步降至小于130 mmHg），并且医生认为他们有减药条件，可能会从适当减少用药中获益。

患者基线时的平均年龄为84.8岁，其中273例（48%）为女性。研究人员将患者按照1:1的比例随机分配，减药组（282例）的患者停用了1种降压药，常规治疗组（287例）的患者则按处方服用所有降压药。在随机分组后治疗的12周内，减药组患者每4周进行一次随访，如果收缩压≥150 mmHg，则恢复原来的降压药数量。此后，研究人员通过常规电子健康记录继续进行长期随访。

本研究的主要结局是从治疗到发生因任何原因住院或死亡的时间间隔。有充足数据纳入主要结局分析的患者有564例（减药组280例，常规治疗组284例），中位随访时间为4.0年。分析结果显示：

在减药组中，与基线相比，有109例患者（在213例存活患者中占比51%）在随访期间服用的降压药持续减少。减药组患者平均少用0.6种降压药，常规治疗组平均少用0.2种降压药，减药组比常规治疗组的降压药数量减少幅度更大（校正后的平均差异-0.35种药物[95% CI -0.52~-0.18]）。分析所有患者数据发现，这一降压治疗差异在12周随访时就已显现，并在长期随访（≦4年）中持续存在。对那些至少随访了4年的存活患者中，也观察到了类似的结果。

与常规治疗组相比，减药组患者在随访期间出现全因住院或死亡的比例更低（校正风险比[aHR]0.93[95% CI 0.76~1.12]），其中减药组有202例（72%），常规治疗组则有218例（77%）。                            

▲全因住院率或死亡率（A）、全因住院率（B）和全因死亡率（C）的生存曲线（图片来源：参考资料[1]）

研究人员进一步将减药组中在最初12周随访期间没有减药治疗或恢复用药的患者排除后分析发现，在符合方案的人群中，减药组中经历主要结局的患者比例更低（aHR 0.80[95% CI 0.64~1.00]）。没有证据表明这种获益在不同性别患者之间存在差异。

在对次要结局的分析中，包括全因住院率、全因死亡率、急诊住院以及主要心血管事件、卒中、心梗或痴呆等，研究人员发现，急诊住院、低血压住院、诊断出痴呆或骨折住院风险呈现轻微升高趋势，但并没有统计学意义，也并没有证据显示在减药组和常规治疗组中存在差异。在接受过相关用药咨询的患者中，减少用药与高血压相关的初级保健咨询显著增加有关。3年随访结果显示，并没有证据表明减药组和常规治疗组患者的平均血压值存在明显差异（139.2 mmHg vs 138.8 mmHg）。上述结果在亚组分析中也是一致。

基于这些数据，该研究团队认为，对于收缩压低（<120 mmHg）和高度虚弱的老年患者，可考虑减少药物治疗，甚至可能支持进一步放宽上述标准。

该研究的同期评论文章指出，减药组和常规治疗组的患者都未达到国际指南建议的较为严格的收缩压控制目标，即<130 mmHg，建议在未来进行减药降压治疗的临床试验中，对减药降压治疗策略与旨在将收缩压控制<130 mmHg的常规治疗策略进行比较。此外研究团队还观察到，减药组患者诊断出痴呆的数量较高，这说明减药降压治疗可能对老年患者认知能力下降和痴呆发病率升高有一定影响。

但无论如何，在用药复杂、虚弱且血压控制良好的老年高血压患者中考虑减药降压治疗是值得关注的研究方向，这个研究带来了重要证据，但目前还不足以形成结论。目前的研究结果并不能确定减药降压治疗是安全的，因为老年人高血压管理较为复杂，之后还需要更证据加以证实。

参考资料

[1] James P Sheppard,et al. (2024). Effect of antihypertensive deprescribing on hospitalisation and mortality: long-term follow-up of the OPTiMISE randomised controlled trial. The Lancet Healthy Longevity. DOI:https://doi.org/10.1016/S2666-7568(24)00131-4

[2] Deprescribing for older adults with hypertension at high risk for adverse events: not so fast. Retrieved Jul 30, 2024 from https://www.thelancet.com/journals/lanhl/article/PIIS2666-7568(24)00136-3/fulltext 

[3] NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). (2021). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1,201 population-representative studies with 104 million participants. The Lancet. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01330-1.